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心血管疾病是女性死亡的主要原因，占女性年度总死亡人数的35%（以2019年数据为例）。而且，近30年来，整体患病率下降停滞、死亡率下降放缓。同时，女性与男性相比，生物学差异、社会文化因素等也会影响健康差异。为了关注、减少未来10年全球女性的心血管疾病负担，《柳叶刀》近期发表重要报告，关注女性与心血管疾病的研究、认识、诊断和治疗，总结现有医学研究证据。这篇文章中，我们重点介绍报告中讨论的女性心血管疾病危险因素，包括已知的行为和代谢性因素，以及一系列心理、社会、经济、文化和性别特异性的风险因素。
“这是我们第一次试图全面了解如何才能减少全球女性的心脏病，这是寻找解决方案的关键一步。”报告通讯作者，西奈山伊坎医学院（Icahn School of Medicine at Mount Sinai）Roxana Mehran教授表示，“通过研究这些危险因素，我们可以更好地预防、识别和治疗心脏病，在全球范围内改善女性健康。”
高血压是心血管疾病发病和死亡的主要全球风险因素，也是女性最严重和最被忽视的健康负担。现有研究结果表明，与男性相比，女性患高血压相关的急性心梗的风险更高；女性更常因高血压发生左心室肥厚、舒张功能障碍、射血分数保留的心衰、动脉硬化和慢性肾病。高血压也是女性中风的重要危险因素。胆固醇升高是女性心梗的主要归因风险因素。女性健康大型研究观察到，末次月经前后1年内，女性的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LCL-C）普遍明显增加，而这与后续颈动脉斑块的风险增加有关。有研究提示，部分血脂指标异常与女性急性心梗的相关性较男性更强。对于已确诊冠状动脉疾病的女性，他汀类药物降脂治疗可减少心血管事件和死亡。目前也没有令人信服的证据表明他汀类药物对女性的安全性低于男性。然而，在一级预防和二级预防中，女性在心梗后使用他汀类药物的比例明显低于男性。大规模研究显示，糖尿病女性的心血管风险增幅更明显。患有糖尿病的女性患冠心病的风险比患相同疾病的男性高44%，糖尿病相关心梗风险在女性中比男性高29%。此外，值得注意的是，无论是否患有糖尿病，糖化血红蛋白每增加1%，女性和男性的心梗风险就会增加18%。另一方面，ST段抬高型心梗（STEMI）后，女性糖尿病患者的死亡率和不良结局事件（死亡、二次心梗或中风）发生率明显高于男性糖尿病患者。与男性相比，女性往往在体重指数（BMI）更高、年纪更大时和疾病更晚期阶段才被诊断出糖尿病，这提示需要更严格的筛查和研究其他生物标志物，以更早地检测女性糖尿病。妊娠期空腹血糖偏高的女性需要特别注意2型糖尿病和心血管疾病风险。代谢综合征可演变为糖尿病并导致心血管疾病，在20%-30%的中年女性中较为明显，女性绝经后患病率显著增加。肥胖和身体活动不足在女性中更普遍，两者与高血压密切相关。与男性相比，体重指数增幅相似，女性收缩压升高更多；肥胖会给女性带来更多的心血管疾病额外风险（64% vs 46%）。随着体重指数和腰围增加，女性的左心室结构变化更明显。肥胖还与妊娠期的不良结局有关，如妊娠期高血压和妊娠期糖尿病。全球疾病负担研究显示均衡饮食可以预防五分之一的过早死亡，并且会对肥胖带来重大改善，而女性肥胖人数更多。在普通健康人群中，女性和男性坚持健康饮食的差异不大；然而，一旦确诊心血管疾病，女性比男性更有可能遵循健康饮食。一些国家已经对含糖饮料采取控制措施以帮助减少肥胖。未来还需促进以植物为基础的饮食干预，以改善肥胖相关的炎症、减少导致动脉粥样硬化的脂蛋白和减轻体重。
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有充分证据表明，久坐与心血管疾病风险增加有关，而女性普遍更为久坐不动。由于体育活动的社会化影响，随着女性年龄增长，身体活动量通常逐渐下降。从幼儿期开始，制定提高女性身体活动率的策略，是解决全球肥胖流行和心血管疾病负担的关键一步。全球范围内，年轻女性（≤25岁）吸烟和使用电子烟正在增加，这将可能对女性造成特别的伤害。全球女性年龄标准化吸烟率约为5.4%，中国女性吸烟率为3.54%，中国年轻女性吸烟率在30年间大幅增加了74.0%。一项大型荟萃分析发现，吸烟带来的心血管疾病风险，女性比男性高25%。年轻女性戒烟应成为全球卫生干预的主要目标。
人们已经越来越认识到，女性心血管疾病具有性别特异性差异，这可能部分与内源性和外源性雌激素差异有关。在女性一生中，生殖因素也可能会影响心血管疾病风险。尽管女性的心血管疾病通常比男性更晚发生（比如男性首次心梗比女性约早9年），但女性在绝经后心血管疾病风险会大幅上升，比如，女性围绝经期每年发生代谢综合征的风险显著增加45%。有证据表明雌激素水平降低可能是机制之一。有研究发现，自然绝经和手术过早绝经都与冠状动脉疾病、心力衰竭、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、心房颤动、缺血性中风、外周动脉疾病和静脉血栓栓塞等复合终点的发生率增加有关。也有观点认为，是绝经前心血管风险增加促进了过早绝经。由于更年期与女性心血管疾病有关，激素替代疗法能否预防心血管疾病引起了研究界的兴趣。然而，虽然观察性研究显示出绝经后激素替代疗法有希望降低心血管风险，但更大规模的随机对照试验并未证实一级或二级预防有任何益处，反而还记录到一些风险增加，启动治疗的时机有无影响也尚待进一步研究。对于年轻、低风险的女性，如有更年期症状，使用低剂量雌激素治疗，或以最低可行剂量和最短持续时间的经皮激素疗法似乎是安全的。对于患有心梗的女性，应停止更年期激素替代疗法。许多妊娠相关疾病都与晚年心血管风险增加有关，包括妊娠期高血压疾病（如先兆子痫）、妊娠期糖尿病、早产等。如有这些并发症的临床病史，则需要持续进行心血管疾病风险评估、风险因素筛查，并采取预防措施。激素避孕药通常被认为是安全有效的避孕措施。没有强有力的证据表明过去使用激素避孕药对随后发生心血管疾病的风险有显著影响。具有静脉血栓栓塞和/或急性心梗相关特定危险因素的女性（如≥35岁吸烟者，或静脉血栓栓塞或肺栓塞病史，或遗传性血栓形成倾向），应咨询使用非激素避孕药或仅含孕酮（黄体酮）的避孕药。
有证据表明，联合激素避孕药会使高血压女性的心梗风险增加12倍。如果存在多种风险因素，联合激素避孕药将更大程度地升高女性心血管疾病风险。
有心梗或中风病史或相关风险的女性，应选择仅含孕酮的口服避孕药、皮下植入物和释放左炔诺孕酮的宫内节育器。
多囊卵巢综合征影响全球6%-10%的育龄女性。患有多囊卵巢综合征的女性在孕期患高血压疾病和糖尿病的风险更高。但多囊卵巢综合征对女性整体心血管风险的影响尚不确定。有研究报道多囊卵巢综合征对绝经后女性的无心血管事件生存率没有影响，有荟萃分析发现多囊卵巢综合征与中风存在关联，但与心梗和全因死亡率无关。多囊卵巢综合征患者更多出现胰岛素抵抗、肥胖和代谢综合征，这有助于解释2型糖尿病、血脂异常和高血压的风险。
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全身性自身免疫性疾病患者中，78%是女性。自身免疫性疾病引起的慢性炎症与内皮功能障碍和动脉粥样硬化疾病的加速有关。而且，常用于治疗自身免疫性疾病的类固醇可能导致高血糖和血脂异常恶化。
抑郁和焦虑与心血管疾病发病和死亡风险增加有关。抑郁症是冠状动脉疾病的独立和长期危险因素，也与急性心梗后预后更差独立相关，发生不良心脏事件的风险高2-4倍。一项研究发现，在心梗后恢复的前12个月内，年轻和中年女性（18-55岁）报告的感知压力高于男性。失业、长期压力、社会支持不足、丧亲或丧偶等心理劣势也在女性中更常见，这会导致抑郁和焦虑增加。然而，尽管是明确的危险因素，抑郁和焦虑在常规临床实践中很少受到关注。有15%-71%的女性一生中会经历身心虐待。分析表明，亲密伴侣暴力与心血管疾病发病率增加有关，主要直接影响是慢性压力，间接影响包括对心理健康和健康行为（如吸烟饮酒）的影响。健康素养是指个人获取、理解和使用健康信息的动机和能力。健康素养不足与心血管疾病风险增加有关，并导致健康结果不佳和卫生保健服务使用率低。越来越多的证据表明，空气污染会大大增加患心血管疾病的风险。欧洲心脏病学会（ESC）专家声明指出，空气污染与冠状动脉疾病、心力衰竭、心律失常或心脏骤停以及脑血管疾病或血栓栓塞风险增加有关。一项针对1816名绝经后且既往无心血管疾病的女性的研究表明，长期暴露于细颗粒空气污染与心血管疾病发生和死亡相关。另一项研究表明，居住区靠近道路与女性心源性猝死和致命性冠心病的风险升高相关。室内空气污染的主要来源是家庭烹饪时产生的烟雾。女性比男性更容易受到在室内空气污染的影响。全球疾病负担研究发现，在社会人口指数较低的地区，年龄调整后女性的死亡率高于男性。研究表明社会经济地位与心血管疾病风险和死亡率之呈反比。女性，尤其是少数族裔女性，收入和获得健康的机会并不理想。传统角色（如照顾家庭成员、承担家务）也可能限制了女性实现更健康的生活方式、身体活动和自我保健。
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报告指出，这些心血管危险因素的早期检测和管理，对于改善女性心血管健康和减少过早死亡至关重要。
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参考资料
[1] Birgit Vogel, et al., (2021). The Lancet women and cardiovascular disease Commission: reducing the global burden by 2030s. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00684-X
[2] Mount Sinai cardiologist leads commission to help reduce burden of women's heart disease. Retrieved June 8, 2021, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2021-05/tmsh-ms051321.php
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