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目前，冠状动脉疾病（CAD）及其并发症仍然是全世界最常见的死亡原因。尽管CAD主要影响老年人，但研究数据提示，在过去十年中，年轻人心梗发病率也有所增加。近日，欧洲心脏病学会（ESC）旗下期刊《心血管研究》（Cardiovascular Research）发表综述，探讨了年轻和老年心梗患者的主要差异，尤其是年轻人发生心梗的危险因素特征。
截图来源：Cardiovascular Research
这项研究将＜45岁定义为年轻人，这是因为，在45岁以后，动脉高血压、血脂异常和糖尿病等心血管危险因素的发病率会呈指数增加，从而导致与危险因素相关的死亡率过高。总体而言，年轻人的心梗危险因素体现在不良生活方式、遗传因素和部分慢病上，依次是：吸烟、肥胖、男性、家族性混合型高血脂症（FCHL）、父母有过早心梗病史（PHPMI）、有凝血障碍、雄激素合成代谢类固醇等药物使用、血脂异常和高血压。而且，年轻患者往往缺乏活动，还饮酒。老轻人的心梗危险因素则更多与慢病有关，依次是：高血压、男性、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟、既往心梗病史、父母有过早心梗病史（PHPMI）。
▲年轻人（＜45岁）和老年人心梗的危险因素差异。（图片来源：参考资料[1]）吸烟：数据显示，与老年心梗患者相比，年轻心梗患者中烟民比例更高（80% vs 57%）。而且吸烟在年轻患者ST段抬高型心梗（STEMI）中更常见。烟量＞25根/天的人群中，总体心梗风险是不吸烟者的8倍，而且吸烟越多，风险越高。吸烟还与总胆固醇水平升高、血小板功能异常有关，这会进一步促进动脉粥样硬化和血栓形成。肥胖：年轻心梗患者80%体重偏高。与老年患者相比，年轻心梗患者的平均体重指数（BMI）也更高（31 kg/m2 vs 29 kg/m2）。随着肥胖流行率的增加，过早心梗也可能会随之增多。性别：约80%年轻心梗患者都是男性。年轻男性的心脏生物标志物水平更高，心电图表现更经典，而女性则往往表现出更多的非典型症状和更少的 STEMI 病例。同时，女性普遍比男性晚6-10年才会经历首次心梗，有研究提示绝经前雌激素水平具有保护作用，雌激素与更少的致动脉粥样硬化脂质分布和更健康的脂肪分布有关，不过仍需进一步探索。血脂异常：这是所有年龄组中公认的心梗危险因素。在年轻心梗患者中，血脂异常更常见（43% vs 36%）。在过早心梗人群中，家族性混合型高血脂症（FCHL）的患病率特别高（10%），无论是否服用他汀类药物，他们的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平仍然>70 mg/dL。FCHL与心梗风险增加24倍相关，FCHL可将首次心梗的发病年龄提前15 年之多。父母有过早心梗病史的年轻人，脂蛋白a水平也偏高，患病率在41%-71%。高水平的脂蛋白a会使<45岁人群心梗几率高3倍，而对45-60岁人群影响较小。
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其他慢病因素：高血压（24% vs 60%）和糖尿病（10% vs 37%）都在老年心梗患者中更常见。但对于1型糖尿病而言，发病年龄早是过早心梗的重要危险因素，严格的血糖控制对于预防心血管疾病很重要。血液高凝状态可能影响血栓形成。研究观察到，血液中高水平的凝血因子V或凝血因子 VII 与较高的心梗风险相关，如合并吸烟或动脉高血压，风险增加50倍。携带遗传性高凝因子V Leiden与过早心梗有关，年轻心梗幸存者中也检测到更高的凝血因子XIII活性。许多研究表明，高同型半胱氨酸血症与心梗风险增加有关。一些研究表明，与老年人相比，年轻心梗患者的同型半胱氨酸水平更高。年轻心梗患者和老年患者存在基因组差异，尤其是在凝血和脂质代谢方面。家族性高胆固醇血症突变和多基因评分高都与早发性心梗的风险增加有关。除了危险因素不同，综述指出，年轻和老年心梗患者的生理病理表现也有明显差异。左前降支（LAD）是两个患者组中最常受影响的动脉。年轻心梗患者经常出现单支冠脉病变，病变少，复杂程度低。年轻心梗患者绝大多数（82%）有偏心性（eccentric）动脉粥样硬化，且通常都具有炎症特征；相反，只有39%的老年心梗患者中检测到偏心性动脉粥样硬化，而且随着年龄增长炎症减少。年轻患者的斑块也更多出现大中型冠状动脉淋巴细胞浸润和血栓形成。
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斑块形态的不同也导致了不同的临床表型。年轻患者的心梗事件更经常由斑块侵蚀引起，而老年患者则更常检测到斑块破裂。综述指出，更好地了解年轻成人心梗的危险因素以及病理生理特点，有助于改善这部分人群的心梗预防和治疗策略。即使在年轻时也应意识到减缓冠状动脉疾病发展。有必要探索无症状冠状动脉疾病筛查的价值，尤其是在具有明显家族史或存在非传统危险因素的患者亚组中。应监测动脉高血压的早期发病、血脂异常、向心性肥胖，并且强烈建议戒烟。有明显早发性冠状动脉疾病家族史的患者，可以考虑基因筛查。另一方面，早发性冠状动脉疾病的年轻患者应尽早接受他汀类药物治疗，他汀类药物治疗的益处随着治疗时间的延长而增加。遗憾的是，现有数据提示，大多年轻患者在首次心梗前都没有接受他汀类药物治疗，这是灾难性的。NEJM：里程碑！预防心梗、延长寿命，试验终于证实收缩压＜120 mmHg更好！
超10万人26年数据：预测心梗中风，年轻人别忽视血压“下压”！
参考资料
[1] Marios Sagris, et al., (2021). Risk factors profile of young and older patients with Myocardial Infarction. Cardiovascular Research, DOI: https://doi.org/10.1093/cvr/cvab264
注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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