ADA最新糖尿病指南：建议所有人35岁开始筛查，二甲双胍未必“首选”……

▎药明康德内容团队编辑

日前，美国糖尿病协会（ADA）发布了2022最新版糖尿病诊疗标准（下称ADA指南）。基于最新的糖尿病科学研究和临床试验，此次指南更新涉及16个章节，覆盖1型、2型或妊娠合并糖尿病患者的诊断和治疗、并发症、心肾风险等综合健康管理，也为糖尿病前期人群带来预防或延迟发病的策略。

ADA指出，重要更新包括：

• 呼吁进行更广泛的人群筛查：从35岁开始，为所有人筛查糖尿病前期和糖尿病。
• 妊娠合并糖尿病的检测时机提前，检测人群范围扩大。
• 二甲双胍不是一线“绝对”选择，根据合并症来选择一线治疗。
• 进一步推动糖尿病管理技术的个体化应用。

在合并疾病管理部分，值得关注的变化还包括针对与糖尿病相关的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的管理、糖尿病与认知障碍等。

“预防和治疗糖尿病及其并发症的证据在不断发展，我们尽最大努力让医疗专业人员了解糖尿病领域的最佳实践和医学进展至关重要。”ADA首席科学与医学官Robert Gabbay博士表示。“临床医生需要了解至少四个主要领域的变化：筛查、个体化治疗、合并症的考虑以及技术的重要作用。”

截图来源：Diabetes Care

发病年轻化，推动筛查范围扩大

2022 ADA指南的一个重要更新是，在所有人群中筛查糖尿病前期和糖尿病的启示年龄从45岁下调到35岁，无论肥胖等风险因素如何。

空腹血糖、75g口服糖耐量试验、糖化血红蛋白（HbA1c）均是合适的筛查指标。

如果检测结果正常，建议至少每3年进行一次重复筛查；如果出现症状或风险因素改变（如体重增加），应尽早再次筛查。

Gabbay博士指出，“糖尿病患者越来越多，发病越来越年轻。”

此外，具有以下一项或多项危险因素的超重或肥胖成人应考虑进行检测：

• 一级亲属患有糖尿病

• 高风险种族/族裔（例如，非裔美国人、拉丁裔、美洲原住民、亚裔美国人、太平洋岛民）

• 心血管病史

• 高血压（≥140/90 mmHg或正在接受降压治疗）

• 高密度脂蛋白胆固醇（（HDL-C）水平<35 mg/dL（0.90 mmol/L）和/或甘油三酯（TG）水平>250 mg/dL（2.82 mmol/L）

• 患有多囊卵巢综合征的女性

• 缺乏身体活动

• 与胰岛素抵抗相关的其他临床状况（例如，严重肥胖、黑棘皮病）

糖尿病前期人群（HbA1c≥5.7%、糖耐量异常[IGT]和空腹血糖受损[IFG]）应每年进行检测。

针对妊娠合并糖尿病患者的筛查范围也进一步扩大：

• 既往糖尿病检测：从只在妊娠早期（<15周）针对风险人群筛查，更新为针对所有未诊断糖尿病的女性，且在计划备孕时就进行筛查；如果备孕期未筛查，那么第一次产检时需筛查。
• 针对妊娠期糖尿病：孕24-28周时进行筛查。

Gabbay博士强调，这仍然是因为糖尿病发病化。“患有糖尿病但尚未发现并怀孕的女性很多，因此及早筛查很重要。”

诊断为妊娠期糖尿病的女性应至少每3年进行一次终生检测。

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1型糖尿病的筛查，2022 ADA指南延续了今年10月ADA/欧洲糖尿病研究协会（EASD）联合声明的建议：

• 建议在研究情况下，或1型糖尿病患者一级家庭成员，可考虑筛查症状前1型糖尿病，检测目标包括针对胰岛素、谷氨酸脱羧酶（GAD）、胰岛抗原2或锌转运蛋白8等的自身抗体。
• 多种胰岛自身抗体的产生和持续存在，是临床糖尿病的危险因素，可作为干预的指征。

基于合并症和其他因素的个体化用药

随着新数据和新管理工具的出现，糖尿病个体化诊疗的理念不断得到加强。基于此，2022 ADA指南对于2型糖尿病的一线治疗有两点重要更新：

• 一线治疗取决于合并症、以患者为中心的治疗因素和管理需求，通常包括二甲双胍和全面的生活方式改变。
• 对于患有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高风险、心衰、和/或慢性肾病的2 型糖尿病患者，其他药物（GLP1 受体激动剂、SGLT 2抑制剂）联用或不联用二甲双胍（根据血糖管理需要），同样是合适的起始治疗。

此外，如起始治疗为胰岛素，治疗开始后应继续使用二甲双胍（除非有禁忌或不耐受），以获得持续的血糖和代谢益处。如果患者使用胰岛素，推荐联用GLP1受体激动剂，以获得更大和更持久的疗效。

整体而言，应以患者为中心来选择药物，考虑因素包括心血管和肾脏合并症、疗效、低血糖风险、体重影响、可及性、副作用风险和患者偏好。

对于1型糖尿病，指南更新还强调了，餐时胰岛素剂量不止要考虑碳水化合物外，还包括脂肪和蛋白质含量。

肥胖和体重管理，以预防和治疗2型糖尿病

ADA指南重申了解决肥胖问题的重要性：

• 有强有力且一致的证据表明，肥胖管理可以延缓从糖尿病前期到2型糖尿病的进展，并且对2型糖尿病的治疗非常有益，可改善血糖控制、促进糖尿病缓解、改善心血管结局和死亡率等。
• 肥胖和糖尿病都会增加新冠病毒感染风险。

关于体重评估，除了体重和BMI之外，新增推荐一并考虑体重分布、体重增加模式和轨迹。

对于大多数2型糖尿病和超重或肥胖患者，推荐通过饮食、身体活动和行为疗法来实现并保持≥5%的体重减轻。额外的体重减轻通常会进一步改善对糖尿病和心血管风险的控制。新增强调“没有明确的证据表明膳食补充剂对减肥有效”。

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在FDA批准用于治疗肥胖症的药物部分，更新纳入司美格鲁肽，治疗一年体重平均减轻9.6%。其他FDA获批用于治疗成人肥胖症的药物包括：芬特明、奥利司他、芬特明/托吡酯缓释剂、纳曲酮/安非他酮缓释片、利拉鲁肽。

FDA批准的微创医疗器械新增口服水凝胶（Plenity），长期用于BMI>25的患者，以模拟植入式胃球囊的占位效应。饭前30分钟服用，水凝胶会膨胀以填充胃的一部分，以帮助减少食物摄入，平均体重减轻比安慰剂多2%-3%。

新增建议，接受代谢手术的患者应接受长期的医疗和行为支持，以及微量营养素、营养和代谢状态的常规监测。如果术后怀疑有低血糖，临床评估应排除导致低血糖的其他潜在疾病，并根据需要进行患者教育、医学营养治疗和药物治疗。连续血糖监测是提高安全性的重要辅助手段。

糖尿病管理技术快速发展，推荐连续血糖检测

既往糖尿病管理技术主要由两大类：通过注射器、笔或泵（连续皮下胰岛素输注[CSII]）实现胰岛素给药，通过血糖监测（BGM）或连续血糖监测（CGM）评估血糖。

近年来，还包括了既能监测血糖又能输送胰岛素的混合设备，以及用作医疗设备、提供糖尿病自我管理支持的软件。

将糖尿病管理技术与患者教育、随访相结合，可以改善糖尿病患者的生活和健康。

2022ADA指南的管理技术章节强调了血糖稳定在目标范围内的时间（TIR）这一指标。新标准进一步肯定了连续血糖监测（CGM）对任何年龄的1型和2型糖尿病患者都极具价值，但同时也强调，技术的可及性也至关重要。ADA呼吁“让所有糖尿病患者都能获得先进技术”。

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使用技术进行血糖监测的重点建议及更新：

• 应根据糖尿病患者的环境、偏好和治疗情况，为其配备血糖监测装置。使用连续血糖监测设备的人必须随时可以进行血糖监测。
• 进行血糖监测且使用胰岛素的患者，建议根据胰岛素方案适时检查血糖，包括：禁食时间、进餐和零食前、就寝时间、运动前、怀疑低血糖时、治疗低血糖水平直至血糖正常后，以及在执行关键任务（例如驾驶）之前和期间。
• 在连续血糖监测难以连续使用的情况下，定期使用连续血糖监测有助于糖尿病管理。
• 对于每日多次注射或连续皮下胰岛素输注的糖尿病成人患者、1型糖尿病青少年、2型糖尿病青少年，应进行实时连续血糖监测或间歇扫描连续血糖监测。
• 使用基础胰岛素的糖尿病成人患者，应进行实时连续血糖监测或间歇扫描连续血糖监测。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）管理

在综合管理和合并症评估部分，特别强调了脂肪肝的管理。

糖尿病与脂肪肝的发展有关，包括NASH、肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌等。NAFLD目前影响着全球25%的人口和超过60%的2型糖尿病患者。1.5%-6.5%的一般人群和多达37%的2型糖尿病患者患有NASH。

“这是未来将看到的、一种未被认识到和未解决的糖尿病并发症之一，特别是随着新疗法的出现。”Gabbay博士预测。

改善糖尿病患者代谢异常的干预措施（体重减轻、血糖控制和使用特定药物治疗高血糖或血脂异常）也有益于脂肪肝。

2022 ADA指南中有关脂肪肝及其合并糖尿病的治疗，延续了今年7月美国胃肠病学会（AGA）与七个专业机构合作的报告的建议。

▲NAFLD和NASH患者的管理（信息来源：参考资料[1]；翻译：医学新视点）

此外，2022 ADA糖尿病指南还涵盖了针对心血管疾病、肾病、视网膜病变、神经病变和足部病变等糖尿病并发症的管理，以及针对老年人、儿童和青少年的特定管理建议。限于篇幅，本文未一一介绍。点击文末“阅读原文/Read more”，即可访问Diabetes Care官网阅读完整指南。

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题图来源：123RF

参考资料

[1] American Diabetes Association Professional Practice Committee. Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 1 January 2022; 45 (Supplement_1): S4–S7. https://doi.org/10.2337/dc22-Srev

[2] Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Retrieved December 22, 2021, from https://diabetesjournals.org/care/issue/45/Supplement_1

[3] Latest ADA Annual Standards of Care Includes Changes to Diabetes Screening, First-Line Therapy, Pregnancy, and Technology. Retrieved December 22, 2021, from https://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2021/latest-ada-annual-standards-of-care-includes-changes-to-diabetes-screening-first-line-therapy-pregnancy-technology

[4] Diabetes Care 2022: Screen More, Personalize, Use Technology. Retrieved December 22, 2021, from https://www.medscape.com/viewarticle/965164

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