活检病理确诊肺癌，手术切下来却是良性肿瘤…到底是怎么一回事？

病理学是诊断癌症公认的“金标准”。然而，最近看到几篇英文文献，让笔者很受启发。有文献报道，肺活检病理确诊肺癌，手术切下来却是良性肿瘤。这不是一般情况的误诊，因为能发英文论文的，大多具有借鉴意义。具体是怎么回事？为什么会出现这种情况？一会和大家详细地说说。

以前遇到1例患者，20多岁的年轻人，外院病理学考虑肺癌，我一看CT，这是肺部感染，怎么就肺癌了？后来复查气管镜，也没有查到肿瘤，随访数年，病情平稳。其实，就是基层医院把不典型增生的细胞考虑成了可疑癌细胞。

作为诊断肺癌“金标准”的病理学，有时候也可能把良性疾病误诊为癌症，千万注意：病理不是圣旨！

病例1

患者女性，45岁，亚洲人，不吸烟，因咳嗽2月，去美国纽约的威尔康奈尔医学院的长老会医院就诊，顺便说一句，康奈尔大学（Cornell University）是一所世界顶级私立研究型大学。

咳嗽超过2周一般就要做胸部影像学检查，这个患者做了胸部CT，发现右肺中叶胸膜下有一个1.6厘米、边界清晰、伴有钙化的结节。

胸部CT基本上不能确诊疾病，那就肺活检。病灶靠近胸膜，CT引导下肺活检成功率比较高，那就做细针穿刺肺活检。肺活检做了常规病理染色，还做了免疫组化，最终病理学确诊为肺腺癌。

图1~4（图片来源：参考资料[4]）

病理是确诊肺癌的“金标准”。才40多岁就确诊肺癌，怎么办？悲伤哭泣不如积极面对，2月后，患者决定还是行手术切除。手术切下来一个1.8厘米的结节，把切下来的标本全部拿去做病理检查，最后诊断为良性的肺硬化性肺泡细胞瘤。

图5~6（图片来源：参考资料[4]）

这个患者后来怎么样了？随访2年，生活得非常愉快。

那么，作为“金标准”的病理学为什么会把良性肿瘤误诊肺癌？

肺硬化性肺泡细胞瘤，以前叫肺硬化性血管瘤，多年来一直搞不清楚这个良性肿瘤起源于肺部的什么地方。这些年，随着科学技术的进步，随着多年的研究，慢慢地才知道原来起源于肺泡细胞，2015年世界卫生组织（WHO）正式将其更名为硬化性肺泡细胞瘤。

这个病与部分肺癌在形态学、免疫组化等方面有些相似，术前的小标本、甚至用手术切下来的快速冰冻切片做病理学检查，都可能误诊为肺癌，只有外科手术切下来了的大块标本，术后做全方位的病理检查，经过经验丰富的病理科医生阅片，才能准确地诊断。

中国台湾省长庚大学医学院病理科的学者回顾性分析59例肺硬化性肺泡细胞瘤，其中高达10例（16.9%）术中的快速冰冻切片病理学将其误诊为“肺癌”。

病例2

还有学者报道1例，患者因肺部结节于某一流三甲医院就诊，胸部CT示右肺中叶一个结节，考虑肺癌可能。

图7（图片来源：参考资料[6]）

纵膈窗示4R组淋巴结肿大。

图8（图片来源：参考资料[6]）

肺部结节+明显的纵膈淋巴结肿大，基本就是肺癌了。

怎么办？

行超声支气管镜引导下纵膈淋巴结针吸活检，4R淋巴结活检病理为腺癌。

病理学都确诊肺癌了，下一步肯定是积极手术。

然而，接下来发生的事情，真的是“患者快乐，医生尴尬”，因为外科手术把肺部结节和淋巴结切下来，最终病理却是：良性的肺硬化性肺泡细胞瘤。

论文英文原文：In this study, one patient underwent EBUS-TBNA(Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration), and the 4R group lymph node biopsy suggested adenocarcinoma. This patient was diagnosed with lung adenocarcinoma and then underwent surgical treatment, but the surgical pathology examination revealed a diagnosis of PSP.

肺硬化性肺泡细胞瘤在影像学、病理学等方面有时候很像肺癌，对于复杂的病例，只有外科手术后的病理才是最准确的。

“金标准”为什么会误诊肺癌？

作为“金标准”的病理学检查把良性病变误诊为癌症的现象并不罕见，20年前国内有学者做过研究，湖南省肿瘤医院2年内接收病理会诊3452例，其中，145例（4.2%）存在误诊，63例（1.8%）把良性病变误诊为癌症。医院级别越低，误诊率越高。

表1 不同级别医疗单位的误诊情况

虽然这是很多年前的研究，但是医疗技术的地区发展不平衡，部分地区的病理诊断水平仍然有待提高。

病理学检查是诊断肿瘤的“金标准”，同时，这项技术也很复杂，基层医院把良性肿瘤误诊为癌症有时候难以避免，因为：

①基层医院病理科医务人员很少，医生一方面要搞技师的工作（切片），另一方面还要搞医生的工作（阅片诊断），阅片不容易，切片也不简单，每一项工作都很专业，就算病理科医生的阅片水平很高，但是切片没有切好，误诊也不容易避免。

②设备有限。随着技术的发展，病理诊断方法不断进步，很多基层医院没有相应的试剂、设备，对于复杂的肿瘤难以准确诊断。

③经验不足。基层医院的经验水平如果与上级医院一样，那它就不叫基层医院了。基层医院复杂的病理情况少，一旦遇到复杂的情况，容易把持不足，把不典型增生细胞误诊为癌细胞。

大医院把良性病变误诊为肿瘤的原因：

①病理切片过厚，细胞重叠，容易把异型细胞误诊癌症。异型上皮细胞也可能表现为核大而畸形、核膜增厚，具有一些癌细胞的特征，经验不是十分丰富的病理科医生也可能把它误诊为癌症。

②有些疾病比较复杂，没有免疫组化很难确诊。

后记：

病理学是诊断癌症的“金标准”，但是，病理学有时候是主观医学，极少数情况下可能把良性肿瘤误诊为癌症；基层医院条件有限，细胞学检查发现不典型增生细胞，有可能把良性疾病误诊为癌症。

我们都要学点哲学：没有绝对的事情！对于临床医生来说，诊断不能完全依靠检查。

参考文献：

[1]刘保安.癌症145例病理诊断误诊原因分析[J].临床误诊误治,1998。

[2]王琼书,等.病理误诊引发医患争议的防范[J].解放军医院管理杂志,2008。

[3]唐威,等.乳腺淋巴瘤胸腔积液细胞学误诊1例[J].诊断病理学杂志,2011。

[4]Hissong E,Rao R.Pneumocytoma(sclerosing hemangioma),a potential pitfall.Diagn Cytopathol.2017.

[5]Yang C H,Lee L Y.Pulmonary sclerosing pneumocytoma remains a diagnostic challenge using frozen sections:a clinicopathological analysis of 59 cases[J].Histopathology,2017.

[6]Zhu J.Analysis of the clinical differentiation of pulmonary sclerosing pneumocytoma and lung cancer.J Thorac Dis.2017;9(9):2974-2981.doi:10.21037/jtd.2017.08.07.

本文转载自：医学界呼吸频道

本文作者：云南省第一人民医院呼吸内科 孙丹雄

题图来源：123RF

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