浙大徐小林：最简单改善慢病的首选方式，大多患者都忽视了！哪些因素在影响？

▎药明康德内容团队编辑

慢性非传染性疾病（NCDs）占全球死亡率的71％，对老龄化人口影响尤为严重。影响慢病发生、发展的主要原因大致分为年龄、性别、遗传等不可控因素，吸烟、酗酒、不合理膳食和缺乏体力活动等生活行为方式，以及社会、环境等其他因素。其中不健康的生活方式是慢病发生的主要原因。

全球研究结果一致表明，从慢病发生、发展的任何一个阶段实施生活方式干预，都将产生明显的效果，干预越早，效果越好。特别是在慢病诊断后，增加体育锻炼、戒烟等被认为是“一线处方”。

不过，近期浙江大学医学院公共卫生学院和第二附属医院徐小林研究员团队联合全球合作者进行的一项研究发现，在4种主要的慢病诊断前后，大多数患者没有对相关的生活方式进行调整。主要表现为：仍然缺乏体力活动，或从体力活动较多转变为缺乏体力活动，或继续吸烟。其中，社会经济水平较低的人群，缺乏体力活动的几率增加4倍，持续缺乏体力活动和持续吸烟几率增加两倍以上。这项研究发表于《柳叶刀·公共卫生》（The Lancet Public Health）。药明康德内容团队特邀研究通讯作者徐小林研究员解读这些重要发现。

浙江大学医学院公共卫生学院和第二附属医院徐小林研究员团队原科研助理王丹洋和美国华盛顿大学健康指标与评估研究所（IHME）戴晓晨博士后研究员为该研究的共同第一作者，徐小林研究员为该研究的通讯作者。合作者来自澳大利亚昆士兰大学、墨尔本大学，英国帝国理工学院，美国华盛顿大学等。

截图来源：参考资料[2]

作者解读

问题1：健康的生活方式干预在慢病管理中的作用不言而喻，学界也在不断提倡，但是实际执行率却不如预期，您能谈谈这其中的原因吗？

增加体力活动、戒烟等生活行为方式被WHO等全球组织推荐为慢病管理的“一线处方”，贯穿于疾病预防、诊断、治疗和康复的全链条，是非常重要的一级、二级和三级预防策略与措施，因此也涉及到不同的医疗卫生机构及医疗技术人员，比如疾病预防更多的由社区和疾控部门承担，诊断和治疗由各级医疗机构承担，康复由康复医院及康复科室承担，呈现出不同的分布差异。

这些三级预防策略与措施非常强调从人群层面进行开展，但实际上，由医疗机构承担的治疗和康复等往往是从个体层面进行的，这也是大家常说的“预防和临床之间的差距”。如何能弥合两者的差距，也即融合人群和个体两个层面，以人为中心，开展和实施全人群、全链条、全生命周期的慢病防控和管理是提高执行率的关键。

问题2：基于当下的慢病管理模式，您觉得其中还存在哪些不足？此外，我们应该如何通过有效的方式进行干预？

随着人口老龄化和疾病谱的转变，越来越多的人同时患有两种及以上慢病（共病，multimorbidity），而当下的慢病管理模式还是以单一疾病为主，我们的专科医生以细化到某一器官或者器官的局部来开展诊疗活动，这显然是和共病所需求的整合式防诊治和管理模式是相背离的。所以，“共病”成为目前和未来全球所有国家医疗卫生体系面临的巨大挑战。但是，我们对于共病的认识还处于起步阶段。这些需要更多的研究人员、医疗卫生人员参与其中，开发整合式的共病管理模式。

另外，正如本研究的主要发现，个体的社会经济因素影响了健康生活方式的改变，而且这种影响在不同发展程度的国家都存在。这需要我们在制定慢病管理的策略时，更需要关注从宏观层面开展。这一点，中国已经在筹划和实施，比如，“健康中国2030战略”等都非常关注在人群层面消弭因为社会经济发展不平衡所带来的健康机会不均衡。

研究简介

在这项多队列研究中，徐小林研究员团队汇集了来自包括中国、美国、英国等国家在内的17个国家的6项前瞻性队列研究数据，纳入2002年3月至2016年1月间共8107例被诊断为一种及以上四种慢病（糖尿病、心血管疾病、慢性肺病和癌症）的患者。参与者每两年接受一次包括疾病诊断、生活方式在内的调查，他们的教育程度（分类为小学、中学和高等教育）和家庭总财富被用于衡量社会经济水平。基于这些数据，研究者评估了患者在慢病诊断两年前和两年后的行为（缺乏身体活动和吸烟）变化。

结果显示：

与诊断时社会经济水平低的参与者相比，疾病诊断时社会经济水平高的参与者报告糖尿病或慢性肺病的可能性更小，但报告癌症的可能性更大。同时需要注意的是，那些受教育程度更低的人，可能在疾病诊断前后缺乏体力活动（无论是一直缺乏，还是确诊后才变得活动不足），以及些继续或开始吸烟。

其次，慢病诊断前后缺乏身体活动和吸烟的患者比例明显不同。

1) 在确诊慢病之前，8107名参与者中有6641人（81.9%）进行了体力活动，6627人（81.7%）为非吸烟者。

2) 在诊断慢病的前后两年间，部分患者的习惯变差了：6641名诊断前有体力活动的参与者中，有1047人（15.8%）在诊断后开始缺乏体力活动；在6627名诊断前不吸烟者中，有132人（2.0%）在诊断后开始吸烟。

3) 在确诊慢病后，大部分人的习惯并没有按照很多指南推荐的那样进行改变：1466人中有886人（60.4%）继续缺乏身体活动，1480人中有1018人（68.8%）继续吸烟。

在调整年龄、性别和国家这些混杂因素后，与受过高等教育或经济水平前1/4的人相比，受过初等教育或经济水平最低1/4的人在慢病诊断后缺乏体力活动的几率（通过优势比[ORs]和流行率比值[PRs]评估）显著更高。随着教育水平或家庭总财富的下降，继续或开始吸烟的几率也略有增加。

社会经济水平总评分与缺乏体力活动（无论是一直缺乏，还是确诊后才变得活动不足）表现出剂量反应关系。

• 在疾病诊断前进行体力活动的患者中，与社会经济水平高的参与者相比，社会经济水平低的参与者更有可能在疾病诊断后变得缺乏体力活动[720人中188人（26.1%） vs. 639人中47人（7.4%）；PR 3.59（95% CI 2.58-4.85）；OR 4.31（95% CI 3.02-6.14）]。

• 在疾病诊断前没有进行体力活动的参与者中，与社会经济水平高的参与者相比，社会经济水平低的参与者更有可能在疾病诊断后持续缺乏活动[347人中的244人（70.3%） vs. 46人中的23人（50.0%）；PR 1.41（95% CI 1.05-1.99）；OR 2.28（95% CI 1.18-4.41）]；

• 在疾病诊断前的吸烟者中，与社会经济水平高的参与者相比，社会经济水平低的参与者在疾病诊断后更普遍持续吸烟增加[284人中的214人（75.4%） vs. 64人中的39人（60.9%）；PR 1.27（95% CI 1.03-1.59）；OR 2.08（95% CI 1.14-3.80）]。

▲慢病诊断前后，教育程度和收入水平各维度组合与体力活动、吸烟行为改变的关系（OR值和95% CI）（图片来源：参考资料[2]）

总的来说，在该研究中，疾病诊断前后缺乏身体活动和持续吸烟的患者比例较高，而社会经济水平低的人尤为显著。

在慢病管理中，潜在的社会经济影响因素容易被忽略。比如，徐小林教授团队既往研究还揭示，中年人婚姻关系与多发病率（两种或两种以上慢病同时发生，包括高血压和关节炎等）有关，那些目前没有婚姻或伴侣关系的人，更有可能同时患有多种慢性疾病。与此同时，慢病控制不佳的负担也不容忽视。徐小林教授团队另一项研究还发现，同时患有多种慢病在其晚年抑郁症患病率显著升高。此外，与同龄人相比，患有多种慢病的人更可能年龄较大、生活在城市、超重或肥胖、身体活动较少等。

生活方式干预作为最重要的二级预防措施，对于慢病管理非常重要，这项研究发现也表明很多人对慢病的管理与预防意识并不强，凸显了促进健康行为、控制慢病负担的紧迫性。

世界医学学会（World Medical Association）原主席、世界卫生组织健康社会决定因素委员会（Commission on Social Determinants of Health ）主席、爵士、英国医学科学院院士、英国伦敦大学学院教授Michael Marmot先生，以及英国医学科学院院士、英国伦敦大学学院教授Mika Kivimaki先生对该文章进行了同期评论。评论文章表示：“该研究为常见慢病的二级预防提供了依据。通过加深对慢病患者健康行为社会差异的了解，该研究有助于规划干预措施。研究结果表明，需要为患有慢性病的社会弱势群体提供额外的支持帮助他们改变生活方式。”

专家简介

徐小林研究员

• 流行病学博士
• 浙江大学公共卫生学院，百人计划研究员，博士生导师
• 浙江大学医学院第二附属医院双聘教授
• 澳大利亚昆士兰大学公共卫生学院，兼职研究员，博士生导师
• 在The Lancet Public Health, PLoS Medicine, Ageing Research Reviews, Human Reproduction, International Journal of Obesity等杂志上共发表50余篇论文。
• 为10余种SCI期刊（如Lancet Public Health, PLoS Medicine, Bulletin of WHO）、基金（如英国MRC）、会议（如澳洲流行病学年会AEA）审稿。

点击文末“阅读原文/Read more”，即可访问The Lancet Public Health官网阅读完整论文。

参考资料

[1]楼君芳, 宋平, 潘建清, 等. 慢病高危人群的健康生活方式干预效果评价[J].中国慢性病预防与控制. 2012, 20(3): 324-326.

[2] Danyang Wang, et al., (2022). Association between socioeconomic status and health behaviour change before and after non-communicable disease diagnoses: a multicohort study. The Lancet Public Health. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(22)00157-8

[3] Wang D, et al., (2022). Association between marital relationship and multimorbidity in middle-aged adults: a longitudinal study across the US, UK, Europe, and China. Maturitas. doi:10.1016/j.maturitas.2021.09.011

[4]Ye B, et al., (2022). Bidirectional association between physical multimorbidity and subclinical depression in Chinese older adults: Findings from a prospective cohort study. J Affect Disord. doi: 10.1016/j.jad.2021.09.067

[5] Mika Kivimaki、Michael G Marmot. (2022). Socioeconomic patterns in health behaviours after disease onset. The Lancet Public Health. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(22)00162-1

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