NEJM曾撤稿，如今重发《柳叶刀》！这项血压与死亡率的研究有何魔力？

▎药明康德内容团队编辑

既往有研究认为，24小时动态血压可全方位监测血压变化情况，相比于门诊和家庭测量的血压能更好地预测高血压患者预后。但过往关于动态血压对患者预后的影响证据多来源于基于人群的研究，且样本量较小，这影响了对24小时动态血压预测价值的客观评估。24小时动态血压可分为日间血压和夜间血压，目前也尚不明确日间血压、夜间血压、24小时动态血压究竟哪个才是最佳的死亡和心血管风险预测指标。

《柳叶刀》（The Lancet）新发表一项探讨血压测量方式与死亡率关联的重要研究。这项研究曾在2018年发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM），但由于数据计算不准确而撤稿，如今校正数据后重新在

《柳叶刀》发表，研究表明相比于门诊血压，24小时动态血压（特别是夜间血压）在预测全因死亡率和心血管死亡率方面信息值更高。相比于血压正常的人群，隐匿性高血压和持续性高血压患者的死亡风险更高，但白大衣高血压（门诊血压异常，但24小时动态血压正常）患者死亡风险并未明显增加。

图片来源：The Lancet

这是一项大型观察型队列研究，纳入2004年3月~2014年12月西班牙223个初级卫生保健中心的59124例患者，平均年龄58.7岁，平均门诊收缩压148 mmHg，平均门诊舒张压86.5 mmHg，平均24小时动态收缩压128.8 mmHg，平均24小时动态舒张压76.2 mmHg，男性和女性占比分别为53%和47%，中位随访时间9.7年。随访期间，共有12.1%（7174/59124）的患者死亡，其中4.0%（2361/59124）的患者死于心血管疾病。

血压与全因死亡率和心血管死亡率主要呈“J型”非线性关系

收缩压（特别是门诊血压）与全因死亡率和心血管死亡率的关联呈“J型”非线性关系，即随着血压升高，全因死亡率和心血管死亡率的也越高。舒张压与全因死亡率和心血管死亡率的关联通常呈“J型”或“U型”非线性关系。

▲血压与全因死亡率的关系（图片来源：参考文献[1]）

▲血压与心血管死亡率的关系（图片来源：参考文献[1]）

（左图均为收缩压，右图均为舒张压，黑色方块代表门诊血压，红色方块代表24小时动态，绿色代表日间血压，蓝色代表夜间血压） 

24小时动态收缩压与全因死亡率和心血管死亡率相关性更强

校正年龄、性别等混杂因素后，相比于门诊收缩压，24小时动态收缩压与全因死亡率相关性更强（HR 1.41 vs. 1.18）。校正门诊收缩压后，24小时动态收缩压仍与全因死亡率密切相关（HR=1.43），但校正24小时动态收缩压后，门诊收缩压与全因死亡率相关性减弱（HR=1.04）。在收缩压与心血管死亡率关联方面，也观察到与全因死亡率类似的结果。

相比于日间收缩压，夜间收缩压与全因死亡率和心血管死亡率相关性更强

校正年龄、性别等混杂因素后，日间收缩压和夜间收缩压与全因死亡率（HR 1.38 vs. 1.42）和心血管死亡率（HR 1.46 vs. 1.50）相关性强度均相似，校正门诊收缩压后，也未明显改变上述相关性。此外，校正日间收缩压后，夜间收缩压仍与全因死亡率（HR=1.45）和心血管死亡率（HR=1.51）具有强相关性，但校正夜间收缩压后，日间收缩压与全因死亡率（HR=1.07）和心血管死亡率（HR=1.10）的相关性明显变弱。

文章表示，此前相关研究也观察到类似的现象，即夜间血压比日间血压能更准确预测全因死亡率和心血管死亡率，最可能的原因是睡眠期间记录的血压值更符合标准化血压测量的客观条件要求，而日间血压更容易受到患者活动、外界环境等影响，因此夜间血压的价值更高。

24小时动态血压预测全因死亡率和心血管死亡率预测信息值更大，特别是夜间收缩压

24小时动态血压预测全因死亡率的预测信息值是门诊血压的5倍之多。此外，夜间收缩压是预测全因死亡率和心血管死亡率最具价值的指标，相比于门诊收缩压，夜间收缩压可提供的相对预测信息值为591%，心血管死亡率预测信息值为604%。

▲不同血压测量方式的价值对比（图片来源：参考文献[1]）

不同类型高血压患者的全因死亡率和心血管死亡率存在差异

校正年龄、性别等混杂因素后，隐匿性高血压和持续性高血压患者的全因死亡率和心血管死亡率均高于血压正常人群，即隐匿性高血压和持续性高血压的死亡风险有所增加，但白大衣高血压患者死亡风险可能低于普通人群，并未明显增加。

文章表示，现行指南多建议通过门诊血压的结果来指导后续治疗，这可能导致部分隐匿性高血压患者未能及时发现和治疗高血压，造成患者预后不佳，近年来也有部分指南提出“门诊外血压”的概念，以期能更早发现和治疗隐匿性高血压。白大衣高血压患者的预后问题，临床上一直存在争议，部分研究认为这类患者罹患心血管疾病的风险与普通人相似，也有研究认为他们的罹患心血管疾病风险更高，而本次研究在增加24小时动态血压监测后发现，白大衣高血压患者死亡风险可能低于普通人群，或是因为血压正常的人群≠健康人群。

小结

总之，这项研究表明，无论患者在基线时是否接受过高血压治疗，在预测全因死亡率和心血管死亡率方面，24小时动态血压的信息值高于门诊血压，且夜间收缩压预测信息值高于日间收缩压，这提示我们需要着重评估和控制人群夜间高血压水平，特别是高血压高风险人群。相比于血压正常的人群，隐匿性高血压和持续性高血压患者的死亡风险更高。此外，虽然白大衣高血压患者死亡风险并未明显增加，但依然需要考虑到这部分患者也有发展为持续性高血压的可能。

同期发表于《柳叶刀》的社论表示，如果研究目的是评估高血压表型（即隐匿性高血压、白大衣高血压和夜间高血压）与患者死亡风险的关联，可能会存在研究重复性较差的问题，未来还需开展基于动态血压测量的纵向研究，以及开展门诊血压与门诊外血压的随机对照试验，以进一步了解血压测量方式的作用和价值。

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参考资料

[1] Staplin N, de la Sierra A, Ruilope LM, et al. Relationship between clinic and ambulatory blood pressure and mortality: an observational cohort study in 59 124 patients. Lancet. 2023 May 5:S0140-6736(23)00733-X. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00733-X. Epub ahead of print. PMID: 37156250.

[2] Giuseppe Mancia.Evidence in favour of ambulatory blood pressure grows but gaps in knowledge remain. Lancet. 2023 May 5:S0140-6736(23)00442-7. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00442-7

[3] Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, et al. Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality. N Engl J Med. 2018 Apr 19;378(16):1509-1520. doi: 10.1056/NEJMoa1712231. Retraction in: N Engl J Med. 2020 Jan 29;382(8):786. PMID: 29669232.

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