神经现实特刊 | 破茧·Metamorphosis：生之边缘，直视自杀暗渊
█ 正视自杀
JULIE BECK
DAVID M. PENA-GUZMAN
█ 自杀成因
CATHERINE OFFORD
TAYLOR BECK
ALESSANDRO MASSAZZAIS
█ 预防自杀
CMELINDA SMITH
JASON CHERKIS
█ 告别死亡
PATRICIA HARNEY
EMILY URQUHART
SIMON USBORNE
█ 播客
亦兰，ANY，董木，SPRING
“人们对谈论自杀感到不安，因为这种谈论给人们提供了一个便于模仿的脚本。”但当人们听到彼此与精神疾病或自杀念头做斗争的故事时，会减少对自身想法的羞耻心和不适，并帮助人们认识到自己并不孤单。
- Bernice Pescosolido
听闻研究人员正在研究自杀背后的生物学原理时，患者常常感到惊讶。“因为他们一直认为，这是他们性格中的缺陷，并为此感到内疚。而这也是我们想要对抗的病耻感的一部分。”
——Nadine Melhem
迷思与污名化
迷思：那些谈论自杀的人并不会真的付诸实践。
事实：几乎所有企图自杀的人都向外界释放过某些线索或预警信号。因此，请千万不要忽视它们，哪怕对方只是含糊其词地提及了死亡或自杀。有些表述可能只是随意或半开玩笑的，例如，“我走了之后你会后悔的”或是“我看不见未来有任何出路”，都有可能暗含着强烈的自杀情绪。
迷思：只有精神失常的人才会想要结束自己生命。
事实：大部分有自杀倾向的人并没有精神失常，也没有精神错乱的症状。他们虽然情绪低落、悲痛欲绝、沮丧无望，但极端的心理困扰和情绪痛苦不一定是患有精神疾病的表现。
迷思：当一个人决意自杀时，没有什么能够阻拦他/她。
事实：即使是一个严重抑郁的人，也会对死亡抱有复杂的情绪，也会在生与死的念头之间摇摆徘徊。想要结束自己生命的冲动并非是持续的，因为他们希求的只是自己所经受的痛苦可以停止，而不是死亡。
迷思：那些死于自杀的人，生前是不愿寻求帮助的。
事实：大部分人在实施自杀前都曾试图寻求帮助。事实上，有研究表明，超过50%的自杀死亡者都曾在死亡前的六个月内寻求过医疗援助。
迷思：谈论自杀的话题将给他人带去自杀的想法。
事实：谈论自杀的话题，并不会让原本没有自杀想法的人想要去死，也不会让已有自杀倾向的人强化自杀的念头。事实恰恰是相反的——坦诚地谈论关于自杀的想法和感受，可以帮助挽救那些有自杀念头的人的生命。
“人们对谈论自杀感到不安，因为这种谈论给人们提供了一个便于模仿的脚本。”印第安纳大学研究自杀和精神疾病污名化的社会学教授柏妮丝·佩斯科索利多（Bernice Pescosolido）说。但她指出，当人们听到彼此与精神疾病或自杀念头做斗争的故事时，会减少对自身想法的羞耻心和不适，并帮助人们认识到自己并不孤单。社交媒体为这些有益的对话提供了机会，正如为有害的对话提供了机会一样。
她说，人们轻易地把自杀归咎于孤独和缺乏社会融合。“另一个我们往往会忘记的维度是，自杀者身边人是如何引导他的行为的，如何监督和看管，当自杀者把事情搞砸时耐心提醒、劝诫，帮助自杀者走上正确的道路——这就是你生活中的社会支持网络。”她说，她想知道“自杀者的家人、朋友或社交网络引导、帮扶自杀者的能力是不是正在减弱甚至消失，而不是彼此间缺乏联系和沟通。”
“我认为我们现在肯定处于过渡阶段。”美国自杀预防基金会的首席医疗官克里斯汀·穆捷（Christine Moutier）说，“社会既有巨大的进步，同时一些陈旧的观念和判断也仍然存在。我指的是人们责备自杀者的懦弱，或者认为自杀发生处在一个突然的、不可预知的失去理智的阶段。这真的与科学背道而驰。”
佩斯科索利多说，“我认为这是以社会成本为代价的。以前的社会有太多的禁忌话题，比如自杀，现在它们已经不再是禁忌，对它们的污名化也已经减轻，但是人们需要时间来适应这种转变。”
自杀是人们为了逃离难以忍受的痛苦而做出的最绝望的尝试。但即便如此渴望痛苦停止，绝大多数有自杀倾向的人在想到要结束自己的生命时，仍会在内心深处挣扎、犹豫。他们也希望自己能找到一个可以代替自杀的更优解。
- Melinda Smith etal.
我们应该把自杀看成是一个连续谱系，动物王国中的很多种类都有这种能力。
——David Peña-Guzmán
正视自杀
自杀是人们为了逃离难以忍受的痛苦而做出的最绝望的尝试。当一个有自杀念头的人被自我憎恶、绝望和孤独感淹没时，除了结束自己的生命，TA找不到任何其它可以缓解痛苦的办法。但，即便如此渴望痛苦停止，绝大多数有自杀倾向的人在想到要结束自己的生命时，仍会在内心深处挣扎、犹豫。他们也希望自己能找到一个可以代替自杀的更优解，只是在眼下的绝境中，他们似乎无论怎样都找不到。
我们应该把自杀看成是一个连续谱系，动物王国中的很多种类都有这种能力。但问题在于，从某种意义上讲，我们将哈姆雷特当作了自杀行为的代表模式，这扭曲了我们看待什么是自杀的真实图景——不但是关于人类，也扭曲了非人类的动物，他们自杀的真实图景。
但只有人类才有自杀概念的三种理由——只有人类有自我概念、自由意志或死亡意识——在哲学上讲都是站不住脚的。
非人类动物（1）能够体验与人类相似的情绪和心理状态，而这些状态可能会导致自杀；（2）显示出与人类相似的自杀行为；（3）在从（1）到（2）的过程中，它们也经历了与人类相同的生物化学和生物反应过程。
我们不应该将自杀视为非此即彼的二分法（也即是，只有人类才有，动物没有），而应该视为一个连续体，视为“一个自然谱系，它覆盖了广泛的动物行为，包括（1）自我导向行为，（2）导致严重的自我伤害，或者导致要么突然、要么经过一段时间之后的生命终结”。
科学家们希望通过神经生物学的角度，深入研究自杀想法和自杀尝试，从而揭示这个问题。在他们看来，自杀行为与特定生物化学变化有关，这些变化可以独立于精神疾病进行测量和靶向治疗。
- Catherine Offord
每年春季是自杀的高发期，而且此时躁狂症患者容易崩溃发病，还有大量的非自愿性的精神住院治疗。我认识的精神病医生将4月中旬称为“惊心动魄的时刻”，因为这时他要和躁狂症患者彻夜未眠地聊天。
——Taylor Beck
自杀成因
美国卫生与公众服务部的数据显示，超过90%的自杀身亡者在生前都患有一种或以上的精神疾病，如抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症、酒精依赖，等等。抑郁症更是提高自杀风险的关键因素。有时，一些有自杀倾向的人很难发现其他方法来解决自己的痛苦，部分原因正是抑郁症所引发的思维扭曲。
常见的自杀危险因素包括：精神疾病、酗酒或物质滥用；有自杀史或自杀家族史，曾遭受过创伤或虐待；有慢性疼痛或重症晚期，近期经历了身边人去世或其他应激性生活事件；社交孤立和孤独感。
科学家们目前通过应激易感模型（stress-diathesis model）来思考自杀风险。该模型认为自杀有两种不同的诱因：一是促发因素（precipitating factor），如高压力或心境障碍；二是易感因素（predisposing factor），如家族史、特定的基因变异或者童年不幸（例如受到虐待或忽视）。精神病学家和转化神经学家约翰·曼（John Mann）解释道：“自杀不仅仅是极端抑郁的状态。”他和神经生物学家维多利亚·阿兰（Victoria Arango）一起建立了这一概念框架。
概念框架有助于研究大脑应激反应的生物化学通路，以及如何改变自杀人群的这些通路。大脑有多种应激反应，但在有关自杀的研究中，最为丰富的是对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的研究。HPA轴控制应激激素皮质醇的释放，而且会在临床抑郁症中被上调。
应激反应 | |
许多研究已经将自杀行为与HPA轴，以及其他应激反应介质的失调联系起来。 | |
CRH 促肾上腺皮质激素释放激素 | |
在自杀身亡者的大脑中，发现了更高浓度的CRH。 | |
Adrenal glands 肾上腺 | |
死于自杀的人，尤其是死于严重自杀手段的人，可能有更大的肾上腺。 | |
Cortisol 皮质醇 | |
在尝试自杀的人体内，基础皮质醇水平高于/低于正常水平。对于有自杀行为的人来说，皮质醇对应激的反应也可能是不正常的。 | |
NR3C1 糖皮质激素受体 | |
自杀身亡者，尤其是那些遭受过童年虐待的人，体内可能有较少的NR3C1。 | |
在研究大脑化学的一个不同角度时，曼恩开始对自杀的神经生物学产生兴趣。在上个世纪的80年代—90年代，他和其他人发现，相比于死于其他因素的人，自杀身亡者（不论是否被确诊为精神疾病）的大脑中缺乏5-羟色胺信号，而且5-羟色胺的主要代谢物5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）的含量也较低。曼恩说，这些发现是认识到自杀可能会有生物化学变化的关键。从那时起，5-羟色胺能系统就成为探索自杀倾向的神经递质系统之一。
█ 5-羟色胺
5-羟色胺信号的传导中断在自杀身亡者的大脑中反复被发现。
█ SERT
自杀身亡者的5-羟色胺转运体SERT的水平可能较低，它负责将5-羟色胺运送回突触前神经元。
█ 5-羟色胺受体
在试图自杀或自杀身亡的人体内，5-羟色胺受体5-HT1A和5-HT2A的水平可能更高。
最好的援助方式就是学会去倾听和共情。要让你在意的人感受到你的关心，知道自己并不是在孤军奋战。但与此同时，也不要将治愈对方当作是自己的一种责任或义务。他/她必须为自己的康复负责。
- Melinda Smith etal.
“虽然生物学可能会识别出有自杀倾向的人，但不太可能产生一个或几个可靠的生物标志物，来揭示一个人是否即将结束生命。”
——Greg Ordway
预防自杀
自杀预警信号包括：
谈论自杀：任何与自杀、死亡或自残相关的表述，比如“我希望我从没被生下来过”、“如果我们还能见面的话……”，或者“我还不如死了算了”。
寻找有致命性的工具：寻找毒药、刀具或其他的能用于实施自杀行为的物件。
对死亡过度关注：极度关注死亡或暴力，或者写下关于死亡的诗句或故事。
对未来没有希望：感到无助、无望或者感觉“被困住了”，“看不到有任何出路”，并且坚信事情永远不会出现转机。
自我厌恶、自我憎恨：感觉自己毫无价值、内疚羞愧或自我憎恨。认为自己像是他人的负担，可能会觉得“少了我所有人都会过得更好”。
开始安排后事：写下遗嘱、转赠财产，或为家庭成员做出安排。
道别：突然登门拜访或是致电问候亲人朋友；向身边人道别，仿佛再也不会见面一样。
疏远他人：逐渐远离家人和朋友，逐渐在社交上孤立，渴望一个人独处。
自我毁灭行为：饮酒量增加、药物滥用、鲁莽驾驶，或发生不安全的性行为。常常将自己置身于不必要的风险之中，仿佛在“找死”。
突然的平静感：在极度的情绪低落后突然感到平静或愉悦，可能意味着他/她已经下定决心要实施自杀。
自杀预防建议
要与自己的朋友或家人谈论他们自杀的念头和感受，这对任何人来说都非常艰难。但是，如果你不敢确定一个人是否真的有自杀倾向，最好的办法就是直接询问。你向一个人展现出你的关心和在乎，这并不会让TA更想要去自杀。事实上，你的询问可能正好给了对方表达自己情绪的机会。这可以减轻TA的孤独感，帮助TA排解压抑的负面情绪，且有可能阻止自杀行为的发生。
如果你的朋友或家人告诉你，TA有自杀或死亡相关的念头，那么很重要的一件事，就是帮助TA评估当下面临的风险有多高。如果他/她已经有了一个具体的自杀计划，准备好了执行自杀计划的工具，确定了自杀的时间，并已经有了自杀的意图，那么TA就有极高的风险将在近期实施自杀。
如果一个人的自杀企图看起来非常急迫，请致电本地的心理危机干预热线、拨打110，或直接将他/她送往医院急诊。将农药、药品、刀具、绳索以及其他有杀伤力的物件妥善保管在他/她接触不到的地方。并且，在任何情况下，都不要让有自杀倾向的人独处。
如果你的朋友或家人有自杀的倾向，最好的援助方式就是学会去倾听和共情。要让你在意的人感受到你的关心，知道自己并不是在孤军奋战。但与此同时，也不要将治愈对方当作是自己的一种责任或义务。你可以尽你所能地提供援助，但你无法保证一个有自杀倾向的人一定会好起来。他/她必须为自己的康复负责。
有关预防自杀的更简单的方法，或许来自一纸信笺。在60年代末，在国家心理健康研究所的资助下，杰罗姆·莫托（Jerome Motto）设计了一个研究课题。他从旧金山九所精神病院之一追踪那些因自杀企图或极端自杀想法入院后又出院了的患者，并专注于那些拒绝后续精神治疗因而与医生断绝联系了的患者。这些患者被随机分为两组，每组都将接受关于他们生活的严苛的采访。对照组在此之后不会受到进一步的交流。另一组——“联络组”——则会继续收到一系列信件。
这些信件将按规定的时间寄出：头四个月中每月一封，其后的八个月中隔月一封，最后四年里每三个月一封。总的来说，通信共包括24封信件，在五年内依次寄出，内容略有不同。
在经历了大约四年追踪调查后，莫托和他的团队有了足够的数据，证明他们的工作是自杀研究史上前所未有的。在住院后的两年内，对照组的自杀率几乎是联络组的两倍。其成就之高，不只是因为没有任何其他实验能展示出自杀率的下降。莫托也证明了更深刻的东西：即使是那些曾企图自杀，不想与精神卫生系统有任何关联的人，其实也可以联络得到。
今天的临床医生常常依赖患者主诉的状况来报告患者的意图，来决定应该给予的干预措施。但是这种方法有局限性。这也导致一些研究人员开始寻找方法，将神经生物学的发现转化为生物标记的识别，从而预测自杀行为的发生。考虑到HPA轴与自杀密切相关，它长期以来一直是这项研究的重点，而且有一些证据表明，血液中过高或者过低的皮质醇水平也可以作为一种生物标志物。
皮质醇测试也可能帮助到预测自杀的其他手段，例如有关社会和学术压力的问卷。除了压力反应之外，其他研究组也尝试识别与神经传递相关的生物标志物，如较高的5-HT1A水平预示着未来两年更强烈的自杀意念和更致命的自杀行为。
对于这种生物化学特征在评估自杀风险方面的潜力，研究人员意见不一。药理学家格雷格·奥德韦（Greg Ordway）表示，虽然生物学可能会识别出有自杀倾向的人，但不太可能产生一个或几个可靠的生物标志物，来揭示一个人是否即将结束生命。“自杀是极难预测的。”他说，“人们总是在尝试这样做——像我这样的人一直在寻找自杀的标志物。但在现实中，我不觉得我们真的有可能找得到。”
但类似预测性研究对预防自杀有着重要的意义，甚至超出了它们在评估自杀风险方面的潜力。“当我们将生物标志物引入研究，就像任何其他医学领域一样，病耻感就会在患者的层面上降低，”梅尔亨姆说。听闻研究人员正在研究自杀背后的生物学原理时，患者常常感到惊讶。“因为他们一直认为，这是他们性格中的缺陷，并为此感到内疚。而这也是我们想要对抗的病耻感的一部分。”
“自杀会增加创伤。在根本没有意义时尝试寻找意义，问自己‘为什么’——如果当时我能注意到就好了。如果我当时能跟他们最后说过话的人谈一谈就好了。这些‘如果’是一种折磨。”
- Julie Cerel
”即使你认为我们永远不会根除自杀，我们也必须竭尽全力。如果‘零’不是正确的目标，那什么是呢？”
——Steve Mallen
告别自杀
自杀具有其自有的难以终止性。甚至当人们写自杀遗书时，他们袒露的都非常有限。自杀通常会让所爱的人、熟识的人和同时在余生质疑自己。在这种悲痛中，他们也会产生危险的想法。“自杀会增加创伤，”朱莉·塞柔（Julie Cerel），美国自杀学协会主席说，“在根本没有意义时尝试寻找意义，问自己‘为什么’——如果当时我能注意到就好了。如果我当时能跟他们最后说过话的人谈一谈就好了。这些‘如果’是一种折磨。”塞柔发表的一项关于自杀后果的研究，发现每一起自杀可以影响多达135个其他个人。
通常情况下，我们能在挚爱之人去世的6到18个月后，将强烈专注于过去的某个时间段的注意力再次转移到当下。尽管我们可能会继续思念逝去的人，但最终，我们能够重新投入生活。
但我们的文化中有许多关于悲伤的未曾言明的观念，这些观念进一步构成了等级系统，让某些哀悼的人处于底层。通常，我们认为一个人越是与逝者亲近，失去所带来的痛苦就可能越严重、越显著。事实上，大量的对丧亲之痛的研究只是基于配偶。对其他类型的悲伤轨迹，我们所知甚少，但却总是对别人应有怎样的感受指手画脚。
我们关于悲伤的隐晦的计算公式没有为情境留下余地——去世的人对丧亲之人意味着什么，以及死亡所处的具体情况。有时，我甚至发现自己也在做这样的判断。当接受我的治疗的一个年轻人在治疗的过程中，在我的沙发上因他的宠物狗前段时间的离世而啜泣不止的时候，我懂得了对一只狗的爱的力量。当我们的悲伤超出文化既定的界限时，他人的不理解可能会加深我们的痛苦。
一个简单的信念驱使着马龙：爱德华本可以活着，在他抑郁症快速发作的几个阶段，他的死亡是可以预防的。马龙和越来越多的精神卫生专家认为，这适用于所有自杀式死亡。他们认为，有了资金充足、协调更好的策略，社会各方（包括学校、医院、警方和家庭等）的态度和方法都会发生改变。而这有可能或至少有望预防每一起自杀。他们称其为“零自杀”，这是十多年前一家底特律医院为减少自杀放出的豪言，现正被纳入几个英国国家医疗服务体系信托基金。
“零计划”是一个积极的策略，旨在确定和关注所有可能存在自杀风险的人，而非在患者到达危机点才做出反应。这是一个联合战略，挑战关于“自杀是一种必然”、“自杀是一种耻辱”这样的旧观念，反对“如果整体的死亡率降低了，个别人员的死亡在某种程度上是可以接受的”这种观念。“即使你认为我们永远不会根除自杀，我们也必须竭尽全力，”马龙说，“如果‘零’不是正确的目标，那什么是呢？”
整理/排版：光影 | 封面：moon皓玥
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