性社会学研究 | 侯荣庭《艾滋病人群自身重构研究》

【编者按】

“许多问题由此而来。例如，如果男女同性恋问题被忽视，分层理论将会怎样？女同性恋者的社会流动模式是怎样的？这些模式是如何与种族、年龄、宗教及其他因素交叉在一起的？如果将同性恋因素考虑在内，对市场结构分析会产生哪些影响？对消费研究会产生什么影响？对教育会产生什么影响？对社会老年病学会产生什么影响？我们需要从性差异的角度重新考虑整个的研究领域。许多社会学研究视野的狭隘程度真是令人震惊！”（斯泰恩、普拉莫，2000：163）

2019年，性研究ing推出了“性社会学研究文献回顾”栏目，介绍了近年来发表在中英文期刊上的部分性研究文献以及中国大陆的部分性研究硕博学位论文，共计推出了4期Culture, Health and Sexuality英文文献编译、4期中国大陆期刊文献选编和7期中国大陆硕博学位论文选编。

2020年，我们将在介绍会议论文及其他重要原创性研究成果之余，继续着手资料库建设工作，希望能为学术研究提供更多的检索便利，也方便感兴趣的读者进一步了解中文的研究语境。本年度，我们将着重介绍中国人民大学性社会学研究所人员迄今为止出版（或未正式出版）的所有书籍（包括教材、文集、专著和译著等）。本系列往期内容详见公众号首页-正在连载-性社会学文献汇编。若无特殊情况，我们将以每周两次的频率更新上述书籍的基本信息、目录和精选内容。敬请期待。

本期介绍的是由华中科技大学出版社于2018年2月出版的《艾滋病人群自身重构研究》，作者为侯荣庭。

《艾滋病人群自身重构研究》

作者：侯荣庭

时间：2018年2月

出版社：华中科技大学出版社

目录

序　潘绥铭

序　景军

言之有物（代序） 宋文里

第一章　研究主体与研究方法

第一节　与艾滋病相关研究的际遇

第二节　研究主体

第三节　研究方法

一、对象选择

二、资料搜集与分析

第四节　研究伦理

一、知情同意

二、先无害后受益

三、调查的严谨性

第五节　理论指导

第二章　艾滋治理与在地行动

第一节　艾滋及艾滋疫情

第二节　艾滋治理在中国

一、艾滋病人群现状

二、艾滋病的预防与治疗

三、与艾滋病相关的政策保障

四、中国艾滋NGO的发展

第三章　关系论精神分析：

　　　　关系建构与深化的治疗之道

第一节　关系论精神分析的发展脉络

一、以驱力-冲突模型为代表的古典精神分析

二、以发展-抑制模型为特征的典范转移

三、以关系论为核心的整合模型

第二节　自身心理学对心理治疗的特殊见解

一、作为心理治疗解释项的自身与客体

二、神入-内省：从分析到治疗的功能转化

三、自身心理学对心理治疗的贡献

第四章　从疑无路到又一村：

　　　　用生命影响生命的征程

第一节　“向死而生”的生病历程

第二节　自身从崩解到重构的心理动力分析

一、自身发展的断裂

二、自客体需求的追寻

三、自身结构的重建

第三节　用生命影响生命的介入之道

第五章　摸着石头过河：用爱心感染爱心的探索

第一节　爱心感染爱心的爱之路

第二节　神入的支持治愈之道

一、理解治疗的动力学分析

二、诠释治愈的发生学重建

第三节　适度回应的效果分析

第六章　借来的时间：在关系共建中重构自身

第一节　助人自助的主体感受

第二节　关系共建下的自身重构

一、关系共建下的“鸡尾酒介入疗法”

二、助人自助“关系”的新体验

第七章　自身重构与介入机制再探索

第一节　自身重构的机制探索

一、自我懵懂阶段：自客体纽带的断裂

二、自发行动阶段：自客体联结的修复

三、自身分裂阶段：自身结构的崩解

四、主动修复阶段：自客体需求的追寻

五、主体稳定阶段：自身构造的重建

第二节　“向死而生”介入机制研究

一、成熟自身：适宜的介入对象和最终的介入目标

二、崩解自身：适应不良和内外冲突

三、修复自身：神入与适度回应的有机结合

四、重构自身：聚焦于自客体需求的

　　满足与补偿结构的形成

参考文献

后记

精选内容

第四章　从疑无路到又一村：

用生命影响生命的征程

（节选）

第二节　自身从崩解到重构的心理动力分析

一、自身发展的断裂

自身心理学的方法敏锐地聚焦于个人自身，认为自身是个人体验与其发展可能性的决定中心，这便是科赫特理论取向的精华。虽然科赫特一直没有为自身提供一个明确的定义，但在人格结构观方面，自身是在空间上内聚、在时间上持久，是积极的核心，是影响的接受者（科赫特，1977）。在人格发展观方面，自身的发展变化是人格发展的主轴，自身的发展变化取决于自客体环境能否满足个体的自客体需求；在人格动力观方面，自身是一个三极结构①，即志向（ambition）、理想（ideas）以及介于这两者之间的才能（talents）和技巧（skills）的中间区域。自身的三极之间具有动力作用，志向与理想之间存在张力梯度（tension gradient）和张力弧（tension arc），志向为个体活动提供推动力，理想为其提供方向。个体在志向的驱动下，在理想的引导下，运用基本的才能和技巧从事一定的活动，从而实现人格的发展（科赫特，1977）。

* * * * * *

注释：① 科赫特在《精神分析治愈之道》一书中，又将孪生分离出来，认为自身是一种三级结构，但并未对这个三级结构做进一步的说明。

* * * * * *

在心理病理观方面，虽然科赫特提出的自身概念主要应用于心理缺陷的人，但他也曾提出，自身伴随着个体的一生。当个体在面临危险的情况下，特别是自身与客体的关系出现危机时，会带来自身结构的断裂与崩解，进而打破自身内在的平衡性，引起自尊的失衡，由此促发心理不适与心理障碍（Palombo，1981）。科赫特同样认为心理不适与心理障碍实际上是自身发展的障碍，是自身在遭受到创伤性挫折后，个体无法实现变形性内化，所引起的自身崩解，其实质是自身结构的缺陷（科赫特，1977）。在心理治疗观方面，科赫特认为，治疗的实质是为分析人提供一系列机会，通过自客体需求的满足而弥补其存在缺陷的自身（White & Weiner，1986）。

再来回观X的生病与生命历程，1997年他晴天霹雳般地获知感染HIV病毒，由于自己和家人对艾滋病除了恐惧一无所知，他因此被父母赶出了家门，从此开始了独自一人的漂泊生活。由于当时全国尚没有一家医院可以专门收治艾滋病感染者，他在YD医院的太平间隔壁经历了向死而生的三个月。由于艾滋病所带来的身心折磨，他曾多次尝试以自杀来结束与HIV病毒的共存共生。由于缺医少药和没有必要的支持与关怀，他再次因机会性感染入院且经历了九死一生的身心折磨。又由于对艾滋病及其污名化的担心，最终导致他因为手抖而自我封闭且形成药物依赖。由此可见，我们确实可用自身心理学的术语来说：自身在这样的重重危机中，体验了从自客体纽带的断裂到自身的崩解的历程。

（一）自客体纽带的断裂

自身的崩解通常并不是一蹴而就的，它往往经历由自客体纽带的断裂到自身的崩解这样一个过程。分析人可能很快便感受到由自身崩解所带来的那种“支离破碎感”，但也可能迁延时日乃至数年，这个长度取决于个体自身的发展和自客体需求的满足程度。

自客体纽带的断裂表现为一种震惊、怀疑和恐惧的状态（Hagman，1995）。1997年，X在没有任何心理准备的情境中，在对艾滋病一无所知的情况下，突然被告知感染了HIV病毒。“我当时就像五雷轰顶一般，脑子里一片空白，我怎么会感染？怎么会传染给我？是谁传染给我的？我马上就要死了吗？会死得很可怕？之后这些念头飞快地在我的脑海里闪过。”（感染者X）此时，X所表现出的五雷轰顶般的感受与震惊，在笔者看来，一方面，是他根本对艾滋病没有任何了解，只是在告知他的医务人员那里有了只言片语的认识；另一方面，更是对这样一个突如其来的异域绝症感到诧异和担心，从心理上一时还难以接受。当然除了震惊之外，自身还体验到一种忧虑和怀疑。X表现出对检测结果的怀疑与“为什么是我”的疑问，他并不能平静地面对和接受现实，而是怀有些许的侥幸心理，譬如会不会是医院检测的哪个环节出了差错。“我仔细地把化验单看了好几遍，包括名字和阳性反应等。你知道，这可不是闹着玩的。后来，我又去省CDC（当时叫防疫站）重新做了检查。”（感染者X）笔者在A组织调研的那段时间里，也常常听到、见到这种情况，虽然感染者的反应可能各不相同，但这是个体在获知感染之后通常要面对的情况，只是有的感染者可能像X一样质疑检测结果，更有的多次在不同的CDC进行确诊；也有的彻底否认，甚至由此引发暴怒；还有的只是默默地承受着感染HIV病毒的事实，或是失联，或是接受进一步的介入和干预。但在这个时候，如果用自身心理学的观点来分析的话，包括X在内的艾滋病人群其自身的解体和分裂尚未发生。而当一切尘埃落定之后，恐惧才接踵而至。比如出于对艾滋病、死亡和传染的恐惧，X在告知父母的当晚便被逐出了家门，从此踏上了漂泊之路。在YD医院太平间的隔壁，他不仅经历着病痛的折磨，更体验着死亡来临前的无助与深度恐惧。

特别是在晚上，孤零零地躺在太平间（隔壁），感受着异常的孤独与寒冷。整夜辗转反侧，无法入睡，已分不清是身体在痛，还是心在滴血。真希望能够以死来释放所有的痛楚，数不清多少个夜里，我都是抱着棉被哭着睡着。却因为一直伴随的发热、疼痛，不时从咳嗽和冷意中醒来，我感受到一种临近死亡的无助与恐惧。（感染者X）

显然，X不仅经受着生理的病痛，更承受着心理的巨大压力。试问，迄今为止，患哪种疾病的患者会被安排在太平间隔壁？这不仅是因为艾滋病的传染性，更是因为，在当时看来，感染HIV病毒，离死亡仅一步之遥，人们不仅对其爱莫能助，更是对他们避而远之。

这个时候，自身的内部平衡被冻结了，自身的体验被忧虑、急性的非特异性焦虑以及恐惧所支配（科赫特，1982）。X与健康联结的纽带纷纷断裂，周遭的关系逐一解体。他失去了对生活的积极投入，呈现出抑郁甚至自杀的念头与行为。为了应对这种焦虑，摆脱日夜为恐惧所笼罩的局面，X选择了以自杀来结束这种非人的生活。正如我们常说的，死了（liǎo）死了（liǎo），一死百了（liǎo），显然，X便是以此来响应这种紧急创伤。笔者在A组织调研期间发现，在获知感染之后，许多感染者都曾想过自杀，选择以死亡来应对HIV病毒。因为在他们看来，与其经历HIV病毒相伴左右这种生不如死的感受，还不如通过死亡来解决所有问题，一死百了（liǎo）。可在接触了A组织之后，他们的生存目标则改变为“健康地活到抗病毒药物的研发成功”（感染者X）。

庆幸的是，X的几次自杀尝试均没有成功，更由于获悉何大一博士的鸡尾酒疗法可以有效抑制HIV病毒，才使X有了向死而生的决心、勇气与行动。X自身体验因此出现了一种增强的组织感和集中感，与健康的联结体验也得到了强化，进而有能力去处理许多实际事务：X为此变卖了自己名下的房产，以购买抗病毒药物；X忍受着抗病毒药物强烈副作用的侵蚀，顽强地对抗着HIV病毒；X更坚持每日锻炼与合理饮食，以提高自身的免疫力。

总体来说，由于艾滋病是一种令所有人感到模糊的病症，因此，X此刻也处于一种懵懂的状态。在意识到可能死亡与尚存救治希望的信念（鸡尾酒疗法和自我调节）之间，往往还存在一种被防御性发动的分裂。正如弗洛伊德所言，反对（放弃客体）可能如此强烈，以至于对现实感到厌恶。有些时候，对丧失现实的否定可能有力而顽固。这一阶段的自身状态被描述为自身为响应对其完整性攻击的反身强化（弗洛伊德，1933）。因此，在我看来，X一方面服用高价从美国购买的抗病毒药物，另一方面加强自身的锻炼，希望以此来努力唤起对健康自身的习惯性响应，以维持自身的完整性。

（二）自身的崩解

自身的崩解是每个个体在人生的某个时刻都会体验到的“我要崩溃了”的感觉（White & Weiner，1986）。其范围从轻微的尴尬开始，正如笔者在路上与一位老友不期而遇，当要把他介绍给我的妻子时却发现自己忘记了他的姓名；或是令人感到无地自容的羞耻感，如一位博士研究生在他的论文答辩会上因为无法回答某个关键性问题而产生的羞愧感；更可能的是体验到折磨人的恐惧和威胁，如感染者对艾滋病的恐惧和因机会性感染带来的死亡威胁。

科赫特在其著作和论文（1959，1966，1971，1977，1979，1982，1984）中曾有临床记录，那令人焦虑的、恐怖的、完全令人动弹不得的自身崩解可能出现在任何一个对个体自尊产生侮辱的情景中，甚至包括在心理治疗的情景中。怀特（White）和韦纳（Weiner）通过他们十多年来以自身心理学模式开展工作的体验声明:“我们可以证实，科赫特对自身崩解现象广泛的体验并不是他独有的。”（White＆. Weiner，1986）

感染者所经历的自身的崩解，用X的话来说，那是一种“我要支离破碎了”的感觉。X凭借自己的努力，有过一年多的相对健康，之后，再次因机会性感染入院。住院期间，他感觉根本无法控制自己的身体，整天瘫在床上，有时大小便都不能自理。他曾对自己异常绝望，医院也两度下达了病危通知。事后，X用九死一生来形容这次住院。此时，他的自身被体验为耗竭和空虚，他的自客体需求也因此不能得到满足，其维持自身的能力已经丧失。他已没有办法也不愿意通知家人，身边能够给予自己支持与关怀的人又寥寥无几。在这种情况下，X常常噩梦不断，总是会梦到自己因为艾滋病而众叛亲离。“人们都在追赶我，不让我停下来，我就一直跑啊跑啊。好不容易快到家了，却像‘鬼打墙’一样，有家不能回，遭世人唾弃。”（感染者X）此外，由于对自己努力的否定，X体验着沮丧、弥散性焦虑、失眠、疑病、困惑等状态。

那一次，我真的以为自己要死了，而且死在异乡，死于这个丢人的艾滋病。尽管后来药物还是控制住了我的病情，但我依然需要住院治疗。每天躺在病床上，想着自己这一年多来的努力，却始终无法与HIV病毒对抗。反而，身体有一丝的不适，我就变得异常紧张，整天摸摸这，摸摸那，心惊胆战地活着一方面，缺乏对艾滋病的了解，一有风吹草动就惊恐不已；另一方面，实在是没有几个人能够帮助自己。（感染者X）

直至此时，X所担心的，依旧不是医学对艾滋病的治疗，而是自己即使死亡，也是死于一个让自己及其家人蒙羞的疾病。也就是说，对X而言，感染HIV病毒所带来的恐惧，不仅仅是因为死亡，更因为这个疾病本身的污名化，更因为HIV病毒所带来的关系的断裂，没有几个人能够也愿意去帮助他，而这个时候，X最需要的，已不再是药物的治疗，而是有人关心有人问的情感支持。

住院期间，X自发地与病友结成了良好的互助团体，病友之间的彼此帮助，着实像一根根救命稻草，将他从无助的深渊中拽了出来。X最终挺过了这次机会性感染。“一个半月后，我居然活了过来，还长胖了许多。”（感染者X）自身心理学认为，尽管自身具有极端性，但需要指出的是，在绝大多数情况下，核心自身的内聚性是相对稳定的，不易受到太多的影响（科赫特，1982）。此刻，X的自身虽然受到了严重的冲突和破坏，但个体也会自发地投入到自身修复的过程中，以维持自身的结构完整。

尽管X挺过了九死一生的机会性感染，也有了Y不分彼此的悉心照顾。

但有那么一段时间，我发现自己不喜欢出门，整天待在家里，我开始觉得头痛、胸闷，起初症状十分轻微。但随着时间的推移慢慢严重起来，疼痛时，我甚至要揉着胸口和头部。伴随着这些疼痛，我变得越来越忧郁，头痛、胸闷反而更加严重。后来，还出现了手抖的情况，一开始以为是身体虚弱所致，可后来这种病症并没有减轻，往往是一想到艾滋病，一旦身体出现任何异样，哪怕是一个小小的红点，我的手都会不由自主地颤抖。而且越是想要控制，越是做不到。一个人的时候还好，如果还有别人在场的话，连杯水都拿不住，药也吃不到里。我以为，这一切都是HIV病毒的结果，是由HIV病毒造成的。有一晚，我觉得自己快要走了，有一种我要支离破碎了的感觉，我的脑海里不停地出现死亡的信息，手颤抖得更加剧烈……后来，我也去L院看了心理医生，我没有说自己的感染者身份，医生给我开了些药片，要求一天服用两次。因为害怕再次手抖，我每过几个小时就吃一次药。更为了抑制手抖，最后对药物产生了依赖，人变得更加封闭，不再愿意与外界联系，所经营的生意也损失严重，最后不得不转让给他人。应该说，那个时候是我人生的最低谷，身体发病，心理受困扰，生意受挫折，药物依赖与冲突。（感染者X）

笔者在与感染者“同吃同住同劳动”期间，感染者们常常提及，也喜欢向大家分享他们感染HIV病毒之后的生病历程。感染者们普遍表示，真正让他们感到崩溃的情况，常常与疾病的严重程度无关。相反，病危之时，往往会激起他们对于生存的渴望，而真正让他们感到崩溃的，恰是一种倍感无助的失落感与少人关心少人问的绝望，这才是压倒骆驼的最后一根稻草。比如这个阶段的X，他自身的状态，因为自客体关系的断裂和自客体需求的未被满足而受挫。此前曾包容和调节情感结构的完整性受到扰乱。

这个时候，一个镜映的、情感协调的支持性补偿客体环境，对于个体在该阶段的忍耐，解决强有力的情感状态和向死而生的过程来说，都极为重要。然而，X此时除了HIV病毒以外，他一无所有。尽管他的内心有着诸多的期许和渴望，但现实的客观环境注定了他的绝望，这也是后来X特别强调全程陪伴重要性的根源之一。在这段时期，X自身的状态，因为自客体需求的破坏和幻想结构的崩溃而受挫。此前曾包容和调节情感结构的完整性受到扰乱，试图平静接受感染HIV病毒的现实，积极对抗HIV病毒的决心被悲痛、恐慌和愤怒的风暴粉碎。

史托楼罗（Stolorow）等人强调，自身的健全功能和持续内聚性体验产生于客体的在场、交互活动以及情感调适之中。自客体体验是一种循环系统，要求自身和客体协调的在场，或者是真实的在场，或者是潜在的在场（Stolorow， Brandchaft & Atwood，1987）。当这种纽带破裂时，互为主体性的相互调节系统将会崩溃，感染者的伤心失落、绝望与崩溃便随之发生。虽然X挺过了九死一生的机会性感染，却丝毫没有减少他对艾滋病的忧虑，反而对机会性感染心生畏惧。由于对疾病的担心，他变得越来越忧郁；由于对手抖现象的害怕，他变得对药物产生依赖；由于不敢向世人坦陈自己的状态，他变得更加自我封闭。不敢真实面对自己因对艾滋病的恐惧而引发的心理不适，自动关闭了与他人的情感交流的通道，也因此生意失败，形成一个恶性的循环。人生的不如意莫过于此，那些被赖以修补、维持和调节核心自身诸方面的自客体需求的共同丧失，导致了一种完全的绝望与崩溃状态，引起了X自身的最终崩解。

二、自客体需求的追寻 

随着时间的推移，每个人的自身体验通过与他人的相互用而形成，这些人的行动和响应被体验为自身的一部分（自客体）。自客体是一个重要的相关概念，它构成了个体从出生就需要的有反应的环境，以确保核心自身能够可靠地发展为成熟的内聚性自身。内化一个稳定的自身结构需要自我抚慰（self-soothing）的体验，如果没有意外，父母往往会成为这一体验的提供者（科赫特，1971）。如果由于父母的过失，或是个体在后期出现自客体纽带的断裂和自身的崩解，则需要在生活环境中寻找新的自客体。通过自客体需求的满足，弥补自身发展的缺陷与自身结构的断裂。因为自客体是对他人内在的、负荷情感的体验，当自身成熟时，个体为了维持自身结构而对客体相互作用的依赖逐渐减少，然而，每个人终其一生都始终需要积极的自客体体验。当自身面临危机、断裂与崩解时，个体会通过自客体需求的获取与满足来调节、维持、修补和重构自身结构。在心理治疗领域，分析师常常必须成为分析人的缺失性自客体；在社会工作领域，社会工作者往往在助人自助过程中自觉或不自觉地成为服务对象的自客体。

自身心理学的诞生是因为具有稳定临床特质的特殊个案的出现：有不稳定的自尊，对失败、失望和轻视极端敏感。揭示这些个案障碍本质的不是因为对症状学的详细审查，而是来自治疗关系中的自客体需求的产生，这也是自身心理学成为精神分析重要分支的主要原因（White & Weiner，1986）。科赫特对于塑造人类自身的、引起心理变化的因素有自己的观念，从这些更为宽泛的观点中，我们可以瞥见到他对无反应环境的理解。科赫特得出一个结论：20世纪不断变迁的社会环境试图影响人类的自身体验，这个结论不仅来源于临床证据，还来自诗人、艺术家、戏剧作品和文学作品，如巴勃罗·毕加索、马塞尔·普鲁斯特或是弗兰兹·卡夫卡等人的作品。因此，无法获得自客体需求的满足最终导致内在的空虚、自我的迷失以及自身的崩解（科赫特，1971）。结果，越来越多带着自身病理的人们前来寻找治疗。对他们来说，核心自身需要发展，而核心自身的发展，往往基于自客体关系中需求的满足程度（White & Weiner，1986）。

Palombo指出，在自身心理学模式中，自客体关系的丧失将引起自尊的失衡（Palombo，1981）。关系论视角下自身心理学的治疗理论，在本质上是对已丧失自客体的结构和功能的变形性内化，其基本目标是获得自客体需求的满足。科赫特认为，自身-自客体关系从生到死都存在，如果把它说得更精确的话，势必会说成这个样子：

若一个人在其生命中，要体验自己在时空中一个完整而又和谐的个体，既可与其过去联系，又有意义地朝向具有创造力及生产力的未来。在生命的每个阶段里，他必须体验到人性环境中有某些表征能对他产生愉悦的反应，对他提供理想化的力量及平静，能够喜欢他而默默地存在，且能正确地掌握他的内在生活，对其需求有同调地响应并在需要支持的时候适当地给予支持。（科赫特，1982）

综观科赫特一生的论述，他认为自客体需求是包括镜映、理想化和孪生三种需求。在自身的正常发展过程中，镜映需求被理解为胜任（全能）的能力受到肯定与赞赏的需求；而理想化需求是当自己无法胜任而产生压力或紧张时，得到保护和支持的需求，孪生需求也称另我需求，孪生的意思就好像是自己被某个像自己一样的他人所了解一般。在此关系里，对方犹如自己，个体借着他人的认同而认为自己应该有亲密同伴的需求。双方都体验对方的感受有如自己一般。而其发展是在镜映与理想化需求未被满足后，在技巧、才能与体验中兴起的（巴施，1980；科赫特，1982）。一般认为，当自客体需求中有一种不能够得到满足时，并不会造成自身的崩解。同理，在自身心理学的治疗方面，只要有两种或两种以上的自客体需求得到满足，便能带来自身的修复或维持自与自身的内聚性，指导自客体的完善，从而实现对自身的重建之路（White & Weiner，1986）。

综观X向死而生的历程，更是对自客体需求不断追寻的过程。在感染初期，由于药物的发展速度远不及HIV病毒的变化速度，并且伴有强烈的副作用，X渐渐发现，单纯依赖药物并不能实现真正的治愈。因为艾滋病属于免疫系统疾病，所以在日常生活中，X一方面加强自身锻炼，注重健康与养生；另一方面，他将自己的方法介绍给其他感染者，既希望实现与健康的再次联结，又渴望获得他人的赞赏与镜映需求的满足。然而，与HIV病毒的对抗不能仅仅依靠自身的努力，X在出院一年后再次因机会性感染入院，经历了九死一生的病痛折磨。住院期间，除了医护人员的积极救治，X发现，感染者之间的支持与关怀，给了他极大的精神动力。当他遇到压力或感到紧张时，医师、护士，特别是其他感染者给他提供的关怀与照顾，实现了他对理想化需求的满足。可艾滋病所带来的，不仅仅是身体上的病痛，更有精神上的重负，X越来越认识到，除了感染者之间的关怀帮助，亲朋好友之间的支持与理解外，真正能找到一个可以感同身受、认同自己的他人或组织，更有助于缓解感染HIV病毒所带来的精神压力，提升自己向死而生的勇气和信心，更实现了对孪生需求的渴望与满足。

（一）镜映需求的反身强化

科赫特认为，具有自身缺陷的人往往会产生一个对于镜映的需求：分析人需要分析师对其成就给予神入性的鼓励，以获得那种“母亲眼中的光彩”（科赫特，1971）。沃尔夫指出，科赫特曾使用两种方式来表达“镜映”这个术语，一是作为肯定几种移情类型的通用术语，二是严格意义上的镜映需求，与理想化需求相对应。沃尔夫认为这会导致某种混乱，他将镜映需求限制于只在第二种意义上使用。沃尔夫认为，严格意义上的镜映需求，指的是重建对自身被自客体接受和肯定的需要。它表现为分析师通过承认、赞赏或者表扬来肯定分析人的自身（Wolf，2002）。

科赫特认为，来自母亲般的自客体鼓励性镜映对于培育儿童健康的志向是不可或缺的，个体后来获得的自身成分，可被父母任意一方培育出来（科赫特，1977）。而且，这种积极认可的镜映需求，对健康自尊的发展至关重要，不仅可以有效地发挥自尊的功能，还能达到更高形式的自恋，这在人类对于文明所做出的贡献中是相当重要的（科赫特，1971）。然而，整个有关人类需要的领域竟然在过去的几个世纪中被忽视和贬低，我们更有一句谚语对此进行了尖刻的描述：“当面赞扬别人是不雅的。”但是在临床上，越来越多的自身心理学家发现，同调的回应、掌声与认可，将带来个体的反身强化，重新引导自身的健康发展。

在艾滋病的治疗与介入和干预过程中，因为艾滋病的污名化，感染者在接受治疗与介入和干预的同时，往往会产生一种因接受治疗而感到羞耻的体验以及对治疗充满怀疑的念头。笔者在A组织调研的时候，常常听到感染者对上药和治疗的一些顾虑。

虽然上药是免费的，但我们同样不得不花好多的钱在检测上，花好多的时间来接受这个治疗，而且最终也无法给我们任何保证。对此，我感到非常羞愧和无望。到目前为止，我没发现上药是否帮到了我，反而让我从此不能自行停药，而且还要面临着被暴露的风险。同时，我也没发现为什么我无论如何需要接受这个治疗，为什么我就不能管理好我自己的生活呢？（感染者D）

X当年也曾有同样的困惑与挫折，感染HIV病毒之后，人人将其视为洪水猛兽，包括家人和他自己。他渴望获得他人的认可与理解，更希望得到家人的支持与关怀。可这个愿望，即使在梦中都会遇到“鬼打墙”而无法实现。庆幸的是，他得到了来自病友的认可，病友间的互帮互助强化了他的信念，鼓励他去对抗HIV病毒。在病友的鼓励下，他的自身得到了反身强化。他觉得，在接受药物治疗的同时，更要发挥自身的主体性与能动性，通过努力管理好自己的生活。

在认识到艾滋病的免疫病因后，他自身结构中志向的一极受到强化与夸大，为了获得社会大众特别是其他感染者对自己的认可，为了摆脱因为艾滋病所带来的污名，更为了能让自己就此活下去，X关注自身免疫系统的重要性，强调通过自身努力来提高个体的免疫功能，以对抗HV病毒及其他病毒的侵袭。

为了提高自身的免疫力，我在饮食上特别注意。感染以前，我在家里是基本不饭的，而现在，我很少吃外面的东西，还烧得一手好菜。为了提高自身的免疫力，我调整了自己的饮食结构，戒烟戒酒，影响身体健康的食物和事情，再想吃也会努力克制，再想做也会放弃。为了提高自身的免疫力，我每天还加强锻炼：跑步、打球、练太极等等。我几乎是按着要求吃每一天的饭，做每一天的事。同时，出门都会戴口罩，开始人们认为我是怕被别人认出，其实不然，我就是为了避免感染，保护自己此外，我还参加了一些抗病毒药品的试验，吃唐草片。总之，每天按时息，生活也格外规律，尽自己最大的努力，提高免疫力，与HIV病毒对抗。（感染者X）

由此可见，X对HIV病毒的认识已经发生了转变，从单一强调医学的治疗开始转向对健康的追求，虽然X自己并没有意识到这一转变的重要性，但正是这一改变，不仅引起了他自己的变化，更形成了A组织重要的介入和干预理念。

X通过自己的努力去对抗HIV病毒的过程，既希望以此提高自己的免疫力，又希望获得其他人，特别是其他感染者的认可，以鼓励他自己发展出以镜映需求为基础的健康和志向，并且希望通过现实的体验得以修正，从而导向了变形性内化（transmuting internalization）。“而我，则跟他们讲自己的故事，讲我所了解的艾滋病，讲国外如何治疗艾滋病，等等。为了加强营养、增强免疫力，我们共同配制了符合自己饮食结构的饭菜。”（感染者X）X的自我健身法，也被众多感染者效仿。大家对艾滋病有什么疑惑与担心，都愿意向X请教，而X也热心投入其中，孜孜不倦地帮助着前来求助的感染者。与其他感染者在一起的时候，X感到自己再一次向自己，同时也向别人证明了自己，他不仅是可爱的，而且是全能（有能力）的，时至今日，X依然是大家敬仰与钦佩的对象。

如科赫特所言，不能想象，正如我们毕生渴望全能的父母影像，希望它有幸能被修正成为一个滋养性的自客体。我们也倾向于寻找无所不能的喜悦感受，在那种感受下，我们能够再次控制宇宙。希望这种全能的喜悦感也有幸能被修正为健康的志向，成为我们健康的三极自身中必要的部分（科赫特，1977）。在志向一极被夸大的形式里，个体相信自己是全能的（我很棒，且你赞赏我）。科赫特关于夸大性的概念，非常适合用于这种对于自身独特性寻求认可的行为。如果能将夸大性理解为人们对于认可的要求，那么就不必激起以任何代价制止这种需求的信念，无论其中包含着多么基本的需要（科赫特，1977）。我们可由此相信，如果一个响应他人自身需要的人类环境能够激发自我的成长，那么对于镜映需求敏感地接纳，就能够开启潜在的创造力源泉。

（二）理想化需求的不倦追寻

科赫特关于镜映需求的概念可见于三极自身中志向一极，而理想化需求则可见于理想一极。科赫特相信，母亲或父亲同调地抱持与提携让儿童有机会感受到“与自客体的理想化全能感相融合的体验”（科赫特，1977）。与此相仿的是，个体后来获得与重建的自身成分，也是在好的自客体的支持下获得了理想化需求的满足。

科赫特最初认为，婴儿尝试将“绝对的完美和力量注入初始的对象，即成人，以此来维持最初的完美和全能感”（科赫特，1966）。这里描述的是早期的理想化父母影像（the idealized parent imago），特别凸显出理想化与自恋需要的紧密关系。当父母不可避免地让儿童感受到挫折，而这些挫折是可以承受的，儿童就会将他们所欣赏的父母影像中的理想化质量内化。这些质量与功能于是逐渐通过变形性内化而不断地被儿童补充。这种恰到好处的挫折经历也有助于驯化和引导夸大自身的志向。儿童将父母影像理想化的需求也会出现在治疗中，正如它在生活中那样，带着一个问题：当我需要你的时候，你会在那里吗？当我感到绝望和无助时，我可以依靠你的力量和关怀吗？（科赫特，1966）

X在感染HIV病毒之初，独自一人来到B市，尽管当时B市没有一家医院可以专门收治感染者，但他还是对药物治疗充满了期许。特别是在获悉何大一博士的鸡尾酒疗法之后，他更是变卖资产，忍受抗病毒药物的副用而接受治疗。不可否认的是，药物确实带来了一定的效果，也几次挽救了他的生命。但药物并没有给他带来心理的动力与支持，反而让他觉得，纯粹寄希望于药物与医护人员，并不能让他很好地活下去。也许有一天，不是艾滋病杀死了他，而是长期服用的抗病毒药物和对艾滋病的恐惧害死了他。他承认药物的治疗效果，但药物却不能满足他真正的理想化需求。相反，X从自身的体验出发，认识到在坚持药物治疗的同时，感染者之间的帮助，反倒促进了他无论病理上还是心理上的康复。真正是一种当我需要你时，你就在那里的满足。“我们几个感染者彼此帮助，因为我的皮肤发痒，又为了防止我抓破皮肤引起感染，几个感染者就轻轻地擦着我的身体……在医生护士和感染者的精心照顾下，我的疹子消下去了，又服用了一些中药，也不发热了。”（感染者X）

科赫特首先认识到，一个发展中的内聚性自身对于个人稳定的满足感至关重要，他最初聚焦于自身的创造能力，并发现这种能力是个人天生的核心自身中就具有的。正如科赫特所指出，有创造力的人们所具备的心理元素中主要的部分是通过理想化来塑造的（科赫特，1966）。科赫特从未背离过他对于理想化的高度评价，将它视为健康的志向被失败的镜映自客体阻碍之后实现核心自身的第二次机会（White，1984）。

X认为，住院期间，病友之间的彼此帮助，着实像一根根救命稻草，将他从无助的深渊中拽了出来。

现在回想起来，要不是这几个病友，可能我也活不到现在。那个时候，病友几乎照顾了我全部的生活起居，为我精心备饭菜，担心外面的饭菜不干净、营养跟不上，他们就自己做饭，就在感染科楼下，用小煤炉自己做饭、煲粥。特别是病重的那些天，连去卫生间都要他们协助。你不知道，我入院的时候，骨瘦如柴，是被抬去的医院，在大家的精心照顾下，一个半月后，我好了起来，还长胖了许多。（感染者X）

X住院期间，感染者病友充当了其理想化的好的自客体，满足着X在无望中对于你在哪里的追寻。随着对好的自客体的内化，理想化价值观与理想化的力量向每个人敞开，无论是通过自身心理学的治疗，还是幸运地找到了一个好的自客体，这似乎不仅为自身心理学，也为人类构建了一个安全阀。

此外，X认为，与病友的聊天和互助是最开心的，大家之间的分享及时而有用，也让大家彼此熟悉对方，获得来自病友的宽慰与理解。在彼此的帮助与分享下，对艾滋病及其相关的内容有了更多的了解，也确实缓解了对于疾病的压力和恐惧，不再觉得全世界只有自己一个人是这样，内疚与恶感也因此减轻。在与病友的互动关系中，X体验到了来自病友的认同与理解，更感受到了他们彼此间的接纳。而这些感受与体验，是他感染HIV病毒以来所不曾获得的，这种友好互助的关系更坚定了他活下去的勇气与信心。

在心理治疗中，分析人开始重新寻找理想化的影像，也许其间经过了很长一段时间，他才相信能够找到这样一个偶像。我们希望分析师能够认可并鼓励这“脆弱的理想化触须”（科赫特，1971）。分析人需要感到他自己的理想化期待是被分析师接纳的，而最重要的是，分析师要对这些需求持神入理解的态度。正如巴施（Basch）所言：理想化需求是对重建体验与一个冷静、强大、智慧和良善的自客体融合的需求（Basch，1980）。

（三）孪生需求的可遇与可求

科赫特在其第三本著作《精神分析治愈之道》里提出了第三种自客体需求，也就是孪生需求。孪生需求是重新体验在潜伏期达到顶峰的早期需要，一种看待和理解另一个与自己相似的人或者被与自己相似的人看待和理解的需要。一般来说，孪生需求表现为一种在外表、态度、观点和意见方面相似的需要。从发展角度来说，孪生关系与玩伴的幻想相联系，对于获得技巧和能力十分重要（科赫特，1984）。科赫特最初将孪生需求包括在镜映需求之下，但最终还是将其视作发展内聚性核心自身的第三次机会，并在其最后一本著作《精神分析治愈之道》中专门用一个章节来介绍。孪生自客体需求的本质是在兴趣与才能上的相似性，那意思就好像是被某个像自己一样的他人所了解一般。罗思坦（Lothstein）和齐梅特（Zimet）指出，孪生需求满足了与其他成员联系的需要和配对渴求，减少了分析师的孤立感，同时还支持他们的内聚感和关联感（Lothstein & Zimet，1988）。

科赫特有关第三种自客体需求的概念，即孪生关系的需求，深深地根植于一个很古老的需求，即在总体上的相似性，在好事和坏事的能力、情绪、姿态和声音相似性的基础上有作为人的感觉（科赫特，1984）。这种基本的相似性正是“我们所需要的人类世界的路标”，而且只有这样肯定的触手可及，我们才不需要去觉察自己的需要（科赫特，1984）。它源自一个好的自客体拥有共同的技巧、才能和经历，很可能发生在镜映需求和理想化需求无法满足之后（科赫特，1984）。

X自身最终的破碎是发生在遇到Y之后，因手抖而自我封闭与药物依赖，他感到了处于人生的最低谷，而对于孪生追寻的获得也是在遇到Y之后。X认为，Y是一个真正能给予他理解、支持与帮助的人。遇到Y之后，他每天都要给Y打完电话才能平静地入睡，他可以向Y讲述自己所有的苦闷与心酸。Y也会认真地听，让X感受到，这个世界上，Y是最了解自己的，好像比自己更了解自己一般。对于同性恋的苦楚，对于艾滋病的愤恨，对于周遭世界的偏见，他都能感同身受。在Y面前，他可以把自己的情感直接宣泄，更能得到Y的响应与支持，那种感觉，让他很依恋，也很满足。X认为，结识Y十多年了，他们不分彼此地支持关怀着，特别是在自己身体有诸多不适的时候，Y的存在，给予他的理解与宽慰，是他一次次战胜病毒、勇敢面对的原动力。X笑着说:“Y总是说，在他面前，我就像个小孩。”（感染者X）而在我和众多他人看来，我们一时无法想象，X这样一个传奇人物，像个小孩子时会是什么样子。也正是在Y的支持与理解下，X的手抖问题最终得到解决，他们还共同创立了A组织，开始为感染者提供用生命影响生命的介入和干预历程。

科赫特认为，局限于镜映或理想化需求中的限制，被孪生自客体需求这一种可能性所打破了，孪生自客体体验刺激了个体才能和技巧的发展，使他能够维持其目标（如补偿性结构）的实现并对个体提供帮助（科赫特，1982）。

科赫特于1977年首先介绍了补偿性结构的概念，即弥补自身的一个主要缺陷，而不是掩盖自身缺陷。在他看来，防御性的结构只起到掩盖的作用，但是补偿性结构的发展，通过弥补自客体的失败使自身的功能得到修复。X在手抖问题出现之后，曾一度试图逃避（自我封闭）和掩饰（不断地服用精神类药物）自己的手抖，更掩盖自己对于艾滋病的担心和心理不适。而Y在此时的理解与关怀，一方面满足了对自客体的需求，另一方面，也充当了一个与孪生自客体需求相关的补偿性结构，为X提供了一个成为“具有更少创伤的自客体”的机会（科赫特，1977）。

对X而言，Y的存在和行动是一种真正快乐的来源，更是一种以另一个自己而存在的无言的力量。在Y的支持与关怀下，X不仅感受到了自己的生命力，而Y的重要性也逐渐变得清晰。X认为，和Y从事相似且共同喜爱的工作，让他自己体验到了确认感和随之而来的喜悦。随着Y对X理解的深入，X变得更有自信，也敢于公开自己因艾滋病而产生的心理不适。在那个过程中，他把Y内化为一个反应性的值得依赖的自客体。结果，X实现了一个具有内聚感的自身，以及一种达到了分化水平的客体关系。更围绕着这样一种自客体体验，通过自己的努力行动，构建起健康的自身。

三、自身结构的重建

弗洛伊德从驱力心理学观点认为，对客体的放弃是以时间和投注能量的巨大代价一点一滴实现的（弗洛伊德，1933）。诚如X向死而生的过程，随着时间的延续与努力改变的持续投入，X的自身也是一点一滴从崩解走向重构。用自身心理学术语来说，X向死而生的过程，是其自客体变形性内化进入永久自身结构的过程。科赫特设想，变形性内化是一个发展过程，在这个过程中，自客体的原始功能被转化成自主的心理结构。虽然在正常情况下，自客体不具有原始特性，不过，正如科赫特所强调的那样，即使是成熟的自身也要依赖他人获得自客体体验，用于维持正常和充分的自身内聚、活力和主动性功能水平。在感染HIV病毒之后，X经历了一系列的自身危机，体验到创伤状态涉及的难以处理的过度刺激，达到一个令其恐惧的程度。由于触发了对于自身的打击，通常看起来像是对预料中人类过错的过度反应。然而，X更沉迷对于过度反应无止境的翻查，形成一种残留的隐藏的创伤状态，更触发了自身的崩解（科赫特，1977）。直到弥补过度反应的自客体需求得到满足，才完成其自身的重构。

自客体需求在调节X的自身与情感中发挥了关键用，随后又帮助构造叙事及其整合进入自身的整体结构。从自身心理学的角度来看，科赫特及其后继者提出的三种自客体需求（理想化需求、镜映需求、孪生需求），在X向死而生的自身重构中都有所体现。温馨和谐的环境为处于冲突中的自客体需求好了准备，经由自身合理化的锻炼、养生与被其他感染者所效仿的健康之路与权威认同，在X的日常生活与入院治疗期间均有所反应，其独特的潜能和天赋因而获得承认，内心渴望的镜映需求更得到了一定程度的满足。而X渴望获得理想化自客体需求的满足，也在住院期间因得到其他感染者的精心照顾而有所体现。当X在机会性感染病愈出院后，再次独自一人面对艾滋病时，“我发现自己不喜欢出门，整天待在家里，我开始觉得头痛，胸闷，起初症状十分轻微……”（感染者X）此时，镜映与理想化这两种需求未能够充分的满足，孪生为第三种自客体需求进一步形成了X的“伙伴”关系。孪生需求被证明是一种与另一个自我或伙伴联系在一起的需求，目的是再次肯定一种自身感。明确两个对等者之间的相似性，为个体提供了另外两种基本自客体需求所没有提供的培养条件。在Y感同身受的支持关怀与不分彼此的通力合下，X更是可遇与可求到孪生的自客体，实现了对自客体及其功能转换和适应，进而修复自身的内聚性和活力。最终，许多被微观内化（micro internalized）为X自身的一部分，成为其持久的有意识的意象或者被完全内化进入其自身体验的构造之中。对这三种需求的追寻过程，既让X从中体会到一定的挫折，更令其从挫折中得到适度有效的响应，有所受益，既满足了X的自客体需求，又实现对X的自尊和自身内聚性的修复或维持，最终使其崩解的自身实现重构。

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内容整理：王沫 祝璞璞

图文编辑：陈锐

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