补要得法，快跟清代名医学习辨治“虚劳”
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《临证指南医案》
“虚劳篇” 辨证论治特色
叶天士是清代名医，《临证指南医案》是他的临证记录，其中“虚劳篇”收载了叶天士治疗“虚劳”的115 个病案，反映了他对于虚劳的辨证和治疗特色，一起来学习吧。
壹： 叶天士对虚劳的认识
“虚劳篇”所载医案从主症看各有不同，或为咳嗽、潮热，或为乏力、便溏，或为汗出、月事不调等，可见虚劳是基于机体虚损、气血阴阳不足、脏腑机能衰退的一系列病症的总称。叶天士将虚劳分为虚、损、劳三个层次，这三个层次是渐进式发展的，曰“久虚不复谓之损，损极不复谓之劳”，说明虚劳程度与病程有关，提示早期治疗的重要性。叶天士还提出 “治病易，治损难”，说明虚劳较一般病症病程长，治疗棘手，难求速效。
虚劳涉及脏腑众多，叶天士根据病变部位分为上、中、下三损。上损病在心肺，中损病在脾胃，下损病在肝肾。三损既可单独出现，也可二者兼见，甚至三损并存。对治疗上相抵牾者，如调治上损或下损有碍脾胃，叶天士主张以中损为先，注重顾护脾胃。
贰： “虚劳篇”辨证特色
1
时间辨证：叶天士常根据发病时间判断病机属性；
2
体质辨证：叶天士非常重视辨体质，并将辨体质寓于辨证过程中；
3
凭脉辨证：叶天士善于运用脉诊指导辨证；
4
主症辨证：叶天士善以主症指导疾病定位、定性。
除上述辨证方法外，“虚劳篇”还用病因、年龄、婚育等指导辨证，辨证方法多元且灵活，值得借鉴。
叁： “虚劳篇”论治特色
1. 重视治体
虚劳是以机体虚损为基础的一系列病症的总称，欲解决病症，关键在于治体，即通过扶正改善体质。叶天士很少针对某一症状用药，而是审机论治，注重扶正治体、治病求本，即用药和缓，贵在调和。叶天士用方药味少、分量轻，他反对用药刚猛，认为“桂附刚愎，气质雄烈，……脏体属阴，刚则愈劫脂矣”。主张以柔剂阳药温柔补阳，开后世之先河。叶天士告诫医者、病家勿执着追求于一时症状的缓解，应把治体放在首位。叶天士的思想对当今防治慢性病很有借鉴意义:慢性病迁延不愈，多有正气虚损的内在基础，治疗不应着眼于症状，而应以期改善体质，实现远期疗效。
2.扶持后天，善用食疗
虚劳的病机相当复杂，常三损兼见或并存，治疗中难免出现互相矛盾的情况。如上损及中，既有咳嗽咽干，又有纳少便溏，为肺阴不足，脾气亏损。若偏于滋阴润肺，难免妨碍脾运。对此叶天士主张中损为先，注重扶持后天脾胃，以利生化之源。此外，滋腻填下之品也易妨碍脾胃，当以调治脾胃为先。对虚损难于恢复、药石无功者，叶天士擅用食疗治病，在“虚劳篇” 中提到许多食物，如黄鳝、鱼鳔、海参、淡菜、南枣、甘蔗、人乳、牛乳、骨髓、猪脊筋、鸡子黄、羊腰子等，或配入方中，或单以食治，使食与药有机地融合。
3.厚味填下，补益奇经
叶天士认为，草木无情之品补益精血力薄，从《黄帝内经》“精不足者补之以味”出发，提出血肉有情之品补益下焦精血，认为其有“栽培身内之精血”之功，治疗下损常用紫河车、羊肉、羊腰、牛羊骨髓、海参等。叶天士还独创奇经辨证，每以血肉有情之品通补奇经。
4.剂型灵活，煎服得宜
“虚劳篇”除使用汤剂外，还更多使用丸剂和膏剂。丸剂、膏剂便于久服，适用于病程较长，需要持久调理的虚劳患者。值得一提的是，叶天士制作丸剂突破了以水、蜜和丸之陈法，在赋形剂方面多有创新，如以黄鳝为丸、红枣肉为丸、山药浆为丸、山药粉为丸、河车胶为丸、猪脊髓为丸、枣艾汤泛丸等，可谓独出心裁。叶天士还非常重视煎服法，某些丸剂、膏剂，明确指出用淡盐汤。或米饮汤送服，某些病机复杂者还采用早晚分服的办法，如早用补肾升阳的八味丸，晚服健脾的异功散或归脾丸。
点击阅读原文：
陈慧娟，朱凌凌，梁尚华.《临证指南医案》 “虚劳篇” 辨证论治特色管窥. 中医杂志， 2017, 58(9): 802-804.
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