学习笔记：孕产妇如何选择抗结核药物？

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1.治疗原则

抗结核治疗遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则。

要对所有能够进行药敏检测的肺结核患者开展药物敏感性检测，有条件的地区，要开展分子生物学耐药检测，根据药物敏感结果对患者有针对性的开展治疗。

2.常用一线抗结核病药物及不良反应

妊娠抗结核病需要考虑下列因素：

异烟肼：

虽然动物和人未见致畸作用，但在妊娠及产后使用INH更易引起肝功能损害，高于常人，建议妊娠和产后每月监测肝功能。

利福平：

对人无致畸作用；

吡嗪酰胺：

对人无致畸作用，但PZA在孕妇中应用的经验极为有限。

虽然WHO和国际抗结核和肺病联合会（IUATLD）推荐常规使用，但因证据不足美国指南不建议使用，最终由专科医师决定是否使用。

• 如在化疗方案中不包含PZA，抗结核疗程需延长至9个月。

乙胺丁醇：

大剂量乙胺丁醇致啮齿类动物畸胎。

尚无证据表明EMB对人具有致畸作用，成人服用EMB后可引起视力损害，但未见妊娠期用药引起小儿出生后视力受损的报道。

链霉素：

可致10％ 胎儿听力障碍。

在妊娠期属禁忌，在孕期任何时候使用都有耳毒性，引起婴儿先天性耳聋或眩晕。

3. 耐药结核病的定义

耐多药结核病MDR⁃TB：

是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药敏试验证实至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。

广泛耐药结核病 XDR⁃TB：

是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药敏试验证实除至少同时对异烟肼和利福平耐药外，还对任何喹诺酮类药物耐药，以及3种二线注射类药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1种耐药的结核病。

利福平耐药结核病RR⁃TB：

是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药敏试验证实对利福平耐药的结核病。

• 以上分类与定义适合于所有的初治和复治结核病患者，包括肺结核病和肺外结核病。

4.耐药结核病化疗药品、用法

妊娠耐药抗结核病需要考虑下列因素：

孕妇耐药结核病的治疗尚缺乏足够的经验，大多数二线抗结核病药妊娠期使用受限制。 

• 耐药结核病咨询专家用药，不能因为妊娠拒绝抗结核病治疗。

1.氨基糖苷类药物：

卡那霉素：

致2％ 胎儿听力障碍，尽量避免使用；

阿米卡星和卷曲霉素：

理论上可致胎儿听力障碍，但未见报道，治疗 MDR-TB 如必须使用氨基糖苷类药物，则可考虑使用阿米卡星或卷曲霉素。

2.氟喹诺酮类药物：

氟喹诺酮类药品能抑制软骨发育，使关节软骨糜烂或形成水瘤，故不推荐用于妊娠期和小于18岁人群。

但是研究未发现喹诺酮致胎儿出生缺陷及骨骼肌异常，因此氟喹诺酮可用于耐药结核病且对喹诺酮敏感者；

3.对氨基水杨酸

对氨基水杨酸不致畸胎，有报道妊娠前3个月存在胎儿肢体和听力异常高风险，其他研究未见异常报道，可考虑用于孕妇耐药结核病的治疗。

4.异烟胺类药物：

异烟胺类药品乙硫异烟胺、丙硫异烟胺，已证实在动物实验中有致畸作用，为早孕期内禁用的药品，而在妊娠中晚期对孕妇有较为明显的消化系统不良反应和肝损伤。

5.环丝氨酸

环丝氨酸已证实在动物实验中有致畸作用。

在孕妇中尚无应用的经验，未见环丝氨酸用于妊娠动物和人的报道 。

6.贝达喹啉和德拉马尼：

在孕妇中的使用仍需评估。

参考文献：

1. 肺结核基层诊疗指南（实践版·2018）.中华医学会

2. 中国结核病预防控制工作技术规范（2020 版）

3. 中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识（2019年版）.中华医学会结核病学分会

4. 耐药结核病化学治疗指南2019 年简版.中国防痨协会

5. 2016版美国《成人和青少年人类免疫缺陷病毒感染者机会性感染防治指南》结核病部分解读.张玉林 田亚坤 吴昊 郭彩萍

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