结核病与糖尿病共病，如何选用药物控制血糖方法？

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结核病与糖尿病共病的双向筛查

糖尿病患者免疫功能受损，不仅易感染结核菌，临床表现也不典型。

糖尿病患者结核病的发生率显著高于非糖尿病患者(约是3倍 )。

所以，对于糖尿病患者不明原因的发热，应考虑到结核菌感染的可能并进行筛查。

结核病与糖尿病共病的双向筛查：

• 从结核病患者中发现糖尿病

• 从糖尿病患者中发现结核病

糖尿病的诊断标准

2型糖尿病综合控制学目标

结核病与糖尿病共病血糖控制目标:

最佳的血糖控制可以改善结核病的治疗效果,并预防许多与糖尿病相关的并发症。

糖尿病患者的血糖控制目标通常是HbAlc<7.0%。

但由于结核病治疗期间,尤其是治疗开始后2个月,存在应激性高血糖或严重高血糖和资源利用有限的情况，HbAlc≤7.0%的目标可能很难实现;

由于缺乏血糖控制水平与抗结核药品治疗疗效的循证医学证据﹐共识参照既往标准,建议对结核病与糖尿病共病患者设定个体化的血糖控制目标(表3)。

2型糖尿病高血糖治疗路径

结核病与糖尿病控制血糖具体药物选择原则

T2DM的治疗药品主要有3类:

二甲双胍、磺脲类药品(SUs)和胰岛素。

有研究显示,使用α-糖苷酶抑制剂可以有效地抑制糖尿病患者结核感染的风险。

• 但在结核病与T2DM共病患者中使用α-糖苷酶抑制剂的临床资料非常有限。

其他降糖药品，如格列奈类、噻唑烷二酮类、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂和二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂与钠-葡萄糖共转运白-2(SGLT2)抑制剂在结核病与T2DM 共病患者中临床资料也很少,不在本共识中进行重点表述。

值得注意的是,由于部分糖尿病治疗药品(尤其是磺脲类和DPP-4酶抑制剂类)的代谢和疗效可能会受到抗结核治疗药品的影响﹐因此选择糖尿病治疗药品时应尽量避免与抗结核治疗药品存在相互作用的药品。

一般情况下,二甲双胍和胰岛素是较为理想的选择。

二甲双胍

双胍类药物的主要药理作用：通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。

对临床试验的系统评价显示，二甲双胍的降糖疗效（去除安慰剂效应后）为HbA1c下降1.0%-1.5%，并可减轻体重 。

单独使用二甲双胍不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。

用法用量：

起始剂量500 mg/次,1-2次/d,可逐渐增加到 1000 mg/次，2次/d,估算肾小球滤过率(eGFR)≤45 ml · min^-1 .(1.73 m²)^-1时减量使用。

不良反应：

有胃肠道不良反应及罕见的乳酸性酸中毒。

长期使用二甲双胍者应注意维生素B12缺乏的可能性。

研究证实，二甲双胍可通过直接作用和间接作用导致胃肠道不良反应的发生。

• 二甲双胍具有高度水溶性，服用后在胃内迅速溶解后高浓度附着于消化道黏膜，对局部胃肠道黏膜产生直接刺激作用而引起胃肠道反应。

• 另外，二甲双胍可通过增加胰升血糖素样肽-1浓度和肠道内的胆汁酸浓度，增加肠道葡萄糖摄取和乳酸生产，影响肠道菌群，刺激肠道分泌5-羟色胺，导致恶心、呕吐和腹泻的发生。

磺脲类药品SUs 

单用二甲双胍无效或使用二甲双觚有禁忌证时,SUs可作为二线用药。

主要不足是有低血糖风险、与利福霉素有相互作用,可导致SUs疗效下降30%~80%。

胰岛素

适用于如下情况：

(1)对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L伴明显高血糖症状的新诊断为T2DM的患者;

(2)出现严重高血糖，HbAlc >10%或者FBG >15 mmol/L; 

(3)使用2种或3种口服降糖药仍不能达到血糖控制目标者;

(4)结核病病情严重需要住院者或者体型消瘦者。

(1)基础胰岛素睡前皮下注射,起始剂量为(0.1～0.3)U· kg^-1. D^-1。

根据患者FBG水平和糖尿病及结核病治疗期间血糖控制目标调整胰岛素用量﹐通常每3～5天调整1次,根据血糖水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标。

(2)预混胰岛素每日2次皮下注射﹐起始剂量一般为(0.2~～0.4)U· kg^-1. D^-1,按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。

根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量,每 3～5天调整1次﹐根据血糖水平每次调整的剂量为l～4 U,直到血糖达标。

(3)多次皮下注射胰岛素与持续皮下胰岛素输注(CSII)：

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