学习笔记：糖尿病合并肺炎的诊治
引言：
我国糖尿病合并肺炎特点
高发、机会性感染病原体致病增多，但检出率低
重症肺炎多见且病死率高
在糖尿病患者中因肺炎导致住院者占26%，在糖尿病晚期直接死亡原因中肺炎占8%。
糖尿病合并肺炎的病原体
糖尿病合并CAP的病原体：
常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌，
易感病原体：流感病毒和腺病毒也是糖尿病合并CAP易感的病原体。
特殊病原体感染：结核分枝杆菌、军团菌、奴卡菌、放线菌、曲霉、毛霉。
糖尿病合并HAP的病原体：
常见病原体：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，
也很常见：碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
糖尿病合并肺炎的易感因素
高血糖：长期血糖控制不佳、糖尿病病程≥10年的患者发生肺炎风险明显增加；
性别：男性较女性更易出现肺炎 ；
入院后血清白蛋白：≤40 g/L；
合并神经系统疾病：导致反复误吸及合并其他疾病（如慢性呼吸系统疾病、慢性肾功能不全、营养不良、充血性心力衰竭等；
医疗干预措施：如肾脏透析增加感染MRSA肺炎的风险。
影响糖尿病合并肺炎预后的危险因素
入院血糖增高或过低：入院血糖间隙（即感染后血糖较平均血糖升高的幅度）与不良预后呈明显相关；
入院时高HbA 1C：水平（>8%）与肺炎严重性相关，预示着高病死率。
高龄（≥65岁）：死亡的独立危险因素；
CURB‐65评分：≥3分是糖尿病合并金黄色葡萄球菌肺炎死亡的独立预测因素；
糖尿病合并肺炎克雷伯菌肺炎患者死亡的独立预测因素：男性、白蛋白<35 g/L、合并血流感染以及有创机械通气 。
糖尿病合并肺炎的诊断路径
糖尿病患者出现肺部阴影，伴或不伴有发热或呼吸道症状时，建议按以下思路诊断指导治疗。
鉴别是感染性疾病还是非感染性疾病：需注意的是，感染性疾病与非感染性疾病可以合并存在。
鉴别是肺内原发感染还是肺外感染累及肺：
评估病原体类型：
肺炎最常见的胸部影像学表现为实质性渗出病变，伴或不伴有胸腔积液。
病毒性肺炎：通常表现为磨玻璃样阴影，而腺病毒肺炎可表现为实变影；
肺炎克雷伯菌肺炎：大片肺实变伴叶间裂下坠，蜂窝状脓肿提示可能；
金黄色葡萄球菌肺炎：肺叶浸润、液气囊腔，早期出现空洞、脓胸，需警惕。
肺部真菌病：以曲霉最常见，多表现为以胸膜为基底的楔形影、结节或团块影，内有空洞；
如有“反晕征”需考虑肺毛霉病的可能。
肺结核：其影像学改变可不同于典型肺结核表现，临床抗感染效果欠佳时应进一步完善相关检查以明确病因。
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糖尿病合并肺炎的严重程度评估
重症肺炎的诊断标准：
符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，
主要标准：
（1）气管插管需要机械通气；
（2）脓毒症休克需要血管活性药物。
次要标准：
（1）呼吸频率≥30 次/min；
（2）PaO 2 /FiO 2 ≤250 mmHg；
（3）多肺叶浸润；
（4）意识障碍和（或）定向障碍；
（5）血尿素氮≥7 mmol/L；
（6）低血压需要积极的液体复苏 。
糖尿病合并肺炎初始经验性治疗抗感染药物选择的原则
1.首先确定患者发病的场所是社区还是院内，然后根据临床及影像学特征推测最有可能的病原体，并根据患者病情严重度及耐药风险进行分层治疗；
覆盖常见病原体兼顾患者基础疾病 、器官功能状态 、药物的药动学/药效学特性、药物过敏史等选择恰当的抗感染药物和给药方案。
2.我国不同地区病原流行病学分布和抗感染药物耐药率差异明显，所以治疗推荐仅仅是原则性的。
3.选择抗感染药物时还要注意患者糖尿病相关的脏器损害程度。
4.如果初始治疗失败或病情反复，需要特别关注糖尿病患者是否伴有肺外感染病灶。
5.如经验性选用喹诺酮类药物，需要警惕其可能带来的肺结核诊断的延误及血糖异常波动等问题。
糖尿病合并CAP药物的选择
糖尿病合并HAP/VAP药物的选择
个体化的血糖管理目标
中国住院患者血糖管理专家共识建议，住院期间血糖水平持续且明显高于7.8mmol/L则考虑高血糖状态，提示患者有可能需要接受或调整降糖治疗。
对于大多数糖尿病合并肺炎患者，胰岛素是控制血糖的首选治疗。
参考文献：
1.糖尿病合并肺炎诊治路径中国专家共识.中华医学会呼吸病学分会感染学组
2.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）.中华医学会呼吸病学分会
文/图：啰嗦
类型：学习笔记
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