感染3王牌：WBC、CRP、PCT 不一致时该如何分析？

好文推荐：

WBC、CRP、PCT都是判断感染的检验指标，在感染发生时可以出现不同程度的升高，但是，在实际临床工作中常常会遇到三者不一致的情况，那么我们应该怎样分析这些不一致的结果呢？

我们首先来了解一下这几个指标：

一、血常规WBC及中性粒细胞比例等可应用于区分细菌感染和非细菌性感染，但要注意：敏感度及特异度较差，结果受多种因素的影响。

例如：

当出现严重感染时，可出现WBC总数降低；

同时，非感染疾病导致细胞因子和粒细胞集落刺激因子升高，都可以引起WBC升高，故其准确度较低。

二、CRP是肝脏产生的一种非特异性急性时相蛋白，当细菌感染6-12h开始升高，24-48h到达最高峰，敏感度优于WBC。

但是，CRP对诊断细菌感染的特异度不高，在某些病毒性感染如传染性单核细胞增多症、外科手术术后、自身免疫性疾病（如风湿热、系统性红斑狼疮等）、心血管系统疾病、恶性肿瘤等，CRP也可明显升高，因此容易造成误诊。

应用病原学和血清学检测可提供确诊的依据，但其结果滞后，需等待病原学培养、分离和鉴定结果，不能做到早期诊断。

三、PCT是降钙素的前体，正常生理状态下由甲状腺Ｃ细胞产生、分泌，但不释放入血，因此健康人群中水平很低，一般小于0.1ng/ml。

在受到炎性反应刺激后，主要由肝脏巨噬细胞、单核细胞、肺脏和肠道组织淋巴细胞以及神经内分泌细胞分泌，选择性地对系统性细菌感染、真菌感染及寄生虫感染有反应，在细菌感染后4h即可测出，6h内急剧上升，并在6-24h内维持此水平，水平高低与感染的严重程度呈正相关。

PCT的临床价值主要有：

1．可用于指导细菌感染的鉴别诊断。

一般认为，细菌性感染患者的PCT高于真菌感染、病毒感染和不典型病原体。

革兰阴性菌感染可导致患者的血清PCT浓度水平出现较大幅度的上升，其上升幅度高于革兰阳性菌感染，但金黄色葡萄球菌感染时PCT浓度水平有别于其他的革兰阳性菌而显著增高。

血浆PCT质量浓度高于0.05 ng/ml，最高可达0.1 ng/ml，但一般不超过0.3 ng/ml。

脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5 ng/ml，严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5～500 ng/ml之间。

极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000 ng/ml。

2． PCT还可用于指导抗感染治疗。

与传统抗感染治疗相比，动态监测PCT，指导抗感染治疗，能够减少抗菌药物使用时间。

当PCT<0.1 ng/ml时，提示无细菌感染，此时避免应用抗菌药物；

当PCT水平介于0.1～0.25 ng/ml之间时，表示很可能无细菌感染，此时不建议应用抗菌药物，应根据临床情况综合判断；

当PCT≥0.25ng/ml时，很可能有细菌感染，建议应用抗菌药物；

当PCT≥0.5 ng/ml时，表示肯定有细菌感染，强烈建议应用抗菌药物。

有报道称应用PCT指导抗感染治疗，抗菌药物用量明显减少，评价每个患者抗菌药物花费减少47％。

3．影响PCT水平的非感染性疾病

3.1  外科手术和创伤：

外科手术和创伤后PCT可升高，一般在术后第1、2天达峰值，峰值可达2 ng/ml。

高水平PCT持续时间较短。

小型于术和轻微创伤的PCT质量浓度一般低于0.5 ng/ml。

术后或创伤后PCT增高也可能是并发感染或脓毒症所致，连续检测PCT的变化趋势更能与脓毒症进行鉴别。

术后PCT> 5ng/ml是出现并发症的预测因素。

3.2  器官移植：

器官移植后的急性排异反应与感染的临床表现类似，研究发现急性排异反应时CRP和白细胞计数增高，而PCT水平正常，使用免疫抑制剂不会明显抑制PCT的产生。

3.3  肾功能不全：

肾脏对PCT的清除不是影响PCT血浆质量浓度的决定因素，但是严重肾功能不全(肌酐清除率<25 ml/min)的患者，建议使用0.5～1.5ng/ml作为脓毒症的诊断界值。

PCT增高的肾功能不全患者应首先考虑合并脓毒症。

3.4  肿瘤：

肿瘤性疾病一般不会诱导PCT生成，肿瘤性疾病PCT平均水平<0.5 ng/ml。但是甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外，在此种情况下PCT可作为肿瘤标记物之一。

肿瘤广泛转移的患者PCT水平轻度增高。

肝转移的PCT水平在0.5 ng/ml左右，而全身转移时PCT可高达1 ng/ml。

3.5  血液系统疾病：

血液系统疾病或肿瘤一般不会引起PCT增高。

但是有些例外的情况，比如急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血病、B细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在进行化疗的儿童患者。

在这些情况下，建议使用更高的界值(0.5～1 ng/ml)诊断脓毒症。

3.6  自身免疫性疾病：

自身免疫性疾病一般不会导致PCT增高，但也有例外的情况，例如抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血一肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎。

这些疾病PCT质量浓度可超过0.5 ng/ml，有时达到3 ng/ml。目前的资料显示，95％的自身免疫病PCT<0.5 ng/ml，中位数是0.2ng/ml。

有小样本的研究推荐使用PCT>1 ng/ml作为自身免疫性疾病合并感染的诊断界值，目前尚未见大样本的研究结果。

3.7  胰腺炎：

急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病。胰腺炎患者PCT质量浓度的分布范围很宽，与是否合并细菌感染没有必然的联系。

高水平PCT是病情严重、出现器官功能障碍和预后不良的指征。如果胰腺炎患者的PCT>1ng/ml，则感染性坏死的可能性增加且预后不良。

因此对胰腺炎患者不能仅凭PCT的水平做出治疗决策，需要结合其他的评价手段。

因为WBC、CRP、PCT三者来源、生物学特性、窗口期等的不同，临床上三者结果不一致是可能出现的。

笔者认为在感染性疾病判断时应该具体问题具体分析，

例如：

如果临床高度怀疑感染时，应该同时检测联合应用WBC、CRP、PCT指标，这样可以提高诊断的敏感度,缩短感染诊断的窗口期；

需要进一步明确细菌感染的类型、感染程度、指导早期用药时，我们应该关注PCT，提高诊断治疗的特异性；

如果不一致是因为窗口期不同所致，我们就应该持续监测，继续观察结果；

对于复杂性疾病，我们应该结合病史参照PCT、CRP、WBC结果乃至血常规、自身免疫指标、肝肾指标、肿瘤指标等，进行多学科的会诊，进行综合分析……

综上所述，细菌感染后血WBC、CRP、PCT水平均会增高，但是临床上WBC、CRP、PCT三者结果不一致是可能出现的，在对急诊发热进行鉴别诊断时，联合应用WBC、CRP、PCT，能提高细菌感染早期诊断的敏感度、特异度和准确度，从而更合理有效地指导临床治疗，缩短抗菌药物应用时间，减少医疗费用。

参考文献：

1．丁亚利. WBC、CRP和 PCT 在急诊发热患者诊治中的应用. 国际检验医学杂志. 2016;09(37).

2．李琦, 尚晓泓. 心肌梗死C反应蛋白等生化检测指标的变化. 国际检验医学杂志. 2008(03):270+2.

3．罗玮. 血清降钙素原和C反应蛋白在血流感染中的诊断价值. 中国实验诊断学. 2016;05(20).

来源：中华检验医学网

作者：中国中医科学院西苑医院检验科 李琦