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感染3王牌:WBC、CRP、PCT 不一致时该如何分析?

关注☞ 离床医学 2023-11-22

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WBC、CRP、PCT都是判断感染的检验指标,在感染发生时可以出现不同程度的升高,但是,在实际临床工作中常常会遇到三者不一致的情况,那么我们应该怎样分析这些不一致的结果呢?


我们首先来了解一下这几个指标:

一、血常规WBC及中性粒细胞比例等可应用于区分细菌感染和非细菌性感染但要注意:敏感度及特异度较差,结果受多种因素的影响。
例如:
当出现严重感染时,可出现WBC总数降低;
同时,非感染疾病导致细胞因子和粒细胞集落刺激因子升高,都可以引起WBC升高,故其准确度较低。

二、CRP是肝脏产生的一种非特异性急性时相蛋白,当细菌感染6-12h开始升高,24-48h到达最高峰,敏感度优于WBC。
但是,CRP对诊断细菌感染的特异度不高,在某些病毒性感染如传染性单核细胞增多症、外科手术术后、自身免疫性疾病(如风湿热、系统性红斑狼疮等)、心血管系统疾病、恶性肿瘤等,CRP也可明显升高,因此容易造成误诊。
应用病原学和血清学检测可提供确诊的依据,但其结果滞后,需等待病原学培养、分离和鉴定结果,不能做到早期诊断。

三、PCT是降钙素的前体,正常生理状态下由甲状腺C细胞产生、分泌,但不释放入血,因此健康人群中水平很低,一般小于0.1ng/ml。
在受到炎性反应刺激后,主要由肝脏巨噬细胞、单核细胞、肺脏和肠道组织淋巴细胞以及神经内分泌细胞分泌,选择性地对系统性细菌感染、真菌感染及寄生虫感染有反应,在细菌感染后4h即可测出,6h内急剧上升,并在6-24h内维持此水平,水平高低与感染的严重程度呈正相关。
PCT的临床价值主要有:

1.可用于指导细菌感染的鉴别诊断。

一般认为,细菌性感染患者的PCT高于真菌感染、病毒感染和不典型病原体。
革兰阴性菌感染可导致患者的血清PCT浓度水平出现较大幅度的上升,其上升幅度高于革兰阳性菌感染,但金黄色葡萄球菌感染时PCT浓度水平有别于其他的革兰阳性菌而显著增高。

血浆PCT质量浓度高于0.05 ng/ml,最高可达0.1 ng/ml,但一般不超过0.3 ng/ml。
脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5 ng/ml,严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5~500 ng/ml之间。
极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000 ng/ml。

2. PCT还可用于指导抗感染治疗。

与传统抗感染治疗相比,动态监测PCT,指导抗感染治疗,能够减少抗菌药物使用时间。
当PCT<0.1 ng/ml时,提示无细菌感染,此时避免应用抗菌药物;
当PCT水平介于0.1~0.25 ng/ml之间时,表示很可能无细菌感染,此时不建议应用抗菌药物,应根据临床情况综合判断;
当PCT≥0.25ng/ml时,很可能有细菌感染,建议应用抗菌药物;
当PCT≥0.5 ng/ml时,表示肯定有细菌感染,强烈建议应用抗菌药物。

有报道称应用PCT指导抗感染治疗,抗菌药物用量明显减少,评价每个患者抗菌药物花费减少47%。

3.影响PCT水平的非感染性疾病

3.1  外科手术和创伤:

外科手术和创伤后PCT可升高,一般在术后第1、2天达峰值,峰值可达2 ng/ml。
高水平PCT持续时间较短。
小型于术和轻微创伤的PCT质量浓度一般低于0.5 ng/ml。
术后或创伤后PCT增高也可能是并发感染或脓毒症所致,连续检测PCT的变化趋势更能与脓毒症进行鉴别。
术后PCT> 5ng/ml是出现并发症的预测因素。

3.2  器官移植:

器官移植后的急性排异反应与感染的临床表现类似,研究发现急性排异反应时CRP和白细胞计数增高,而PCT水平正常,使用免疫抑制剂不会明显抑制PCT的产生。

3.3  肾功能不全:

肾脏对PCT的清除不是影响PCT血浆质量浓度的决定因素,但是严重肾功能不全(肌酐清除率<25 ml/min)的患者,建议使用0.5~1.5ng/ml作为脓毒症的诊断界值。
PCT增高的肾功能不全患者应首先考虑合并脓毒症。

3.4  肿瘤:

肿瘤性疾病一般不会诱导PCT生成,肿瘤性疾病PCT平均水平<0.5 ng/ml。但是甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外,在此种情况下PCT可作为肿瘤标记物之一。
肿瘤广泛转移的患者PCT水平轻度增高。
肝转移的PCT水平在0.5 ng/ml左右,而全身转移时PCT可高达1 ng/ml。

3.5  血液系统疾病:

血液系统疾病或肿瘤一般不会引起PCT增高。
但是有些例外的情况,比如急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血病、B细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在进行化疗的儿童患者
在这些情况下,建议使用更高的界值(0.5~1 ng/ml)诊断脓毒症。

3.6  自身免疫性疾病:

自身免疫性疾病一般不会导致PCT增高,但也有例外的情况,例如抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血一肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎。
这些疾病PCT质量浓度可超过0.5 ng/ml,有时达到3 ng/ml。目前的资料显示,95%的自身免疫病PCT<0.5 ng/ml,中位数是0.2ng/ml。
有小样本的研究推荐使用PCT>1 ng/ml作为自身免疫性疾病合并感染的诊断界值,目前尚未见大样本的研究结果。

3.7  胰腺炎:

急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病。胰腺炎患者PCT质量浓度的分布范围很宽,与是否合并细菌感染没有必然的联系。
高水平PCT是病情严重、出现器官功能障碍和预后不良的指征。如果胰腺炎患者的PCT>1ng/ml,则感染性坏死的可能性增加且预后不良。
因此对胰腺炎患者不能仅凭PCT的水平做出治疗决策,需要结合其他的评价手段。

因为WBC、CRP、PCT三者来源、生物学特性、窗口期等的不同,临床上三者结果不一致是可能出现的。
笔者认为在感染性疾病判断时应该具体问题具体分析,
例如:
如果临床高度怀疑感染时,应该同时检测联合应用WBC、CRP、PCT指标,这样可以提高诊断的敏感度,缩短感染诊断的窗口期;
需要进一步明确细菌感染的类型、感染程度、指导早期用药时,我们应该关注PCT,提高诊断治疗的特异性;
如果不一致是因为窗口期不同所致,我们就应该持续监测,继续观察结果;
对于复杂性疾病,我们应该结合病史参照PCT、CRP、WBC结果乃至血常规、自身免疫指标、肝肾指标、肿瘤指标等,进行多学科的会诊,进行综合分析……

综上所述,细菌感染后血WBC、CRP、PCT水平均会增高,但是临床上WBC、CRP、PCT三者结果不一致是可能出现的,在对急诊发热进行鉴别诊断时,联合应用WBC、CRP、PCT,能提高细菌感染早期诊断的敏感度、特异度和准确度,从而更合理有效地指导临床治疗,缩短抗菌药物应用时间,减少医疗费用。

参考文献:
1.丁亚利. WBC、CRP和 PCT 在急诊发热患者诊治中的应用. 国际检验医学杂志. 2016;09(37).
2.李琦, 尚晓泓. 心肌梗死C反应蛋白等生化检测指标的变化. 国际检验医学杂志. 2008(03):270+2.
3.罗玮. 血清降钙素原和C反应蛋白在血流感染中的诊断价值. 中国实验诊断学. 2016;05(20).

来源:中华检验医学网

作者:中国中医科学院西苑医院检验科 李琦 

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