艾滋病的机会性感染(中国艾滋病诊疗指南2018续)

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机会性感染

一、PCP

2．治疗：

（1）对症治疗：

卧床休息，给予吸氧，注意水和电解质平衡。

（3）糖皮质激素治疗：

中重度患者（PaO₂<70 mmHg或肺泡-动脉血氧分压差>35 mmHg），

早期（72 h内）可应用糖皮质激素治疗，泼尼松40 mg口服，2次/d，5 d，

之后改为20 mg口服，2次/d，5 d，20 mg，1次/d，至疗程结束；

静脉用甲泼尼龙剂量为上述泼尼松的75%。

（4）辅助通气：如患者进行性呼吸困难明显，可给予辅助通气。

（5）HAART：尽早进行HAART，通常在抗PCP治疗的2周内进行。

3．预防：

（1）预防指征：

CD₄₊T淋巴细胞计数<200个/μl的成人和青少年，包括孕妇及接受HAART治疗者。

（2）药物选择：

首选SMZ-TMP，一级预防为1片/d（1片剂量0.48 g），二级预防2片/d。

若患者对该药不能耐受或者过敏，替代药品有氨苯砜。

PCP患者经HAART治疗使CD₄₊T淋巴细胞增加到>200个/μl并持续≥6个月时，可停止预防用药。

如果CD₄₊T淋巴细胞计数又降低到<200个/μl时，应重新开始预防用药。

二、结核病

1．诊断：

结核病可发生在任何CD₄₊T淋巴细胞计数水平的艾滋病患者。

艾滋病合并结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断，尤其要注意的是，发生于HIV感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中，在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态，CD₄₊T淋巴细胞计数较高患者的表现与普通结核病患者类似，而CD₄₊T淋巴细胞计数低的患者常表现为肺外结核病。抗酸染色涂片和培养仍是确诊结核病的主要方法。

2．治疗：

艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同，但抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。

治疗药物：

异烟肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，根据情况也可选用对氨基水杨酸钠、阿米卡星、喹诺酮类抗菌药物及链霉素等。

药物剂量及主要不良反应见表1。

如果结核分枝杆菌对一线抗结核药物敏感，则使用异烟肼+利福平（或利福布汀）+乙胺丁醇+吡嗪酰胺进行2个月的强化期治疗，然后使用异烟肼+利福平（或利福布汀）进行4个月的巩固期治疗。

对抗结核治疗的反应延迟（即在抗结核治疗2个月后仍有结核病相关临床表现或者结核分枝杆菌培养仍为阳性）、骨和关节结核病患者，抗结核治疗疗程应延长至9个月。

中枢神经系统结核患者，疗程应延长到9~12个月。

所有合并结核病的HIV感染者无论CD₄₊T淋巴细胞计数水平均应接受HAART。

鉴于免疫炎性反应重建综合征（IRIS）即便出现也很少导致死亡，目前主张尽早HAART。

3．预防：

如患者结核潜伏感染相关检测结果为阳性，可用以下方案进行干预。

优选方案：

异烟肼300 mg，1次/d，口服，共9个月；或异烟肼，2次/周，每次900 mg，口服，共用9个月。

联合使用维生素B₆可减少周围神经炎发生（25 mg/d，口服，用至预防用药疗程结束）。

替代方案：

利福平600 mg，1次/d，口服，连用4个月；或口服利福布汀，连用4个月（剂量依据HAART用药不同而具体调整）。

在进行预防性化疗之前应注意排除活动性结核病的可能。

三、非结核分枝杆菌感染

艾滋病患者可并发非结核分枝杆菌感染，其中主要为鸟分枝杆菌（MAC）感染。

1．诊断：

MAC感染的临床症状同活动性结核病相似，但全身播散性病变更为常见，可累及多脏器，表现为贫血、肝脾肿大及全身淋巴结肿大。

确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌，并通过DNA探针、高效液相色谱法或生化反应进行菌种鉴定。

胶体金法可用于临床非结核分枝杆菌的初步鉴定，采用PCR加基因测序的方法可对临床分离的常见分枝杆菌进行鉴定。

粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学检查等可协助诊断。

2．治疗：

其他分枝杆菌感染的治疗需根据具体鉴定的菌种以及药敏检测结果采取相应的治疗措施。

在抗MAC治疗开始2周后尽快启动HAART。

3．预防：

CD₄₊T淋巴细胞计数<50个/μl的艾滋病患者需要给予预防性治疗，方案是克拉霉素500 mg/次，2次/d；或阿奇霉素，1 200 mg/周。

如果患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素，可以选择利福布汀进行预防治疗，常规剂量为300 mg，1次/d。

如患者经HAART使CD₄₊T淋巴细胞数增加到大于100个/μl并持续≥3个月时，可停止预防用药。

一旦患者CD₄₊T淋巴细胞数<50个/μl，就应再次给予预防性治疗。

播散性MAC感染者在完成治疗（12个月以上）后，需要长期维持治疗（治疗方案与初始治疗方案一致）直至患者CD₄₊T淋巴细胞数增加到>100个/μl，并持续≥6个月时为止。

四、巨细胞病毒（CMV）感染

CMV感染是艾滋病患者最常见的疱疹病毒感染，可分为CMV血症和器官受累的CMV病。

CMV可侵犯患者多个器官系统，包括眼睛、肺、消化系统、中枢神经系统等，其中CMV视网膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的CMV感染。

1．CMV视网膜脉络膜炎的诊断和治疗：

典型的CMV视网膜脉络膜炎症状包括飞蚊症、漂浮物、盲点或外周视野缺损，患者常表现为快速视力下降，眼底检查表现为"番茄炒鸡蛋样"改变，沿血管分布的浓厚的黄白色视网膜损伤，伴或不伴视网膜内出血；确诊有赖于眼底镜检查。

2．其他部位CMV感染的诊断和治疗：

CMV肺炎临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难，X线胸片表现为间质性改变。CMV肺炎的诊断较为困难，主要依靠临床症状、影像学改变及病理结果（肺组织或细胞中见CMV包涵体)，同时需排除其他常见肺炎有关的病原体；治疗建议静脉使用更昔洛韦、膦甲酸钠或联合治疗，疗程尚不明确。

CMV食管炎或者肠炎：

临床表现为发热、吞咽困难或者吞咽疼痛、腹泻（水样便或者血水样便），伴有腹痛。

胃镜或者肠镜可见到黏膜溃疡，组织病理学可以见到CMV的包涵体。

治疗药物同CMV视网膜脉络膜炎，疗程3~4周或症状体征消失后维持用药。

CMV脑炎：

临床表现为神经精神改变,昏睡、精神错乱、意识模糊、迟钝、失语、视力障碍、无力、癫痫发作、面瘫等。

诊断依赖于脑脊液或者脑组织PCR进行CMV DNA的检测，敏感性为80%，特异性为90%。

治疗上采用更昔洛韦联合膦甲酸钠治疗3~6周，剂量同CMV视网膜脉络膜炎的治疗剂量，维持治疗直至脑脊液CMV定量转阴，具体应个体化治疗。

3．HAART：

在抗CMV治疗开始2周内尽快启动HAART。

4．预防：

CMV感染不主张进行一级预防。

对于CD₄₊T淋巴细胞计数<200个/μl的患者，可定期检查眼底。

一旦出现CMV病，应积极治疗，在CMV视网膜脉络膜炎疾病控制之后需序贯用药以预防复发，通常采用更昔洛韦（1.0 g，3次/d，口服）进行预防。在经HAART后CD₄₊T淋巴细胞计数>100个/μl且持续3~6个月可以考虑停止预防给药，而CMV肠炎、CMV肺炎、CMV神经病变不主张二级预防。

五、单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染

1．诊断：

依据临床表现常可明确诊断。

2．治疗：

主要治疗药物包括阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦和膦甲酸钠，不同部位和类型的感染，治疗疗程不同。

（1）口唇单纯疱疹：

阿昔洛韦400 mg，3次/d，口服，或泛昔洛韦500 mg，2次/d，口服，疗程5~10 d。

（2）生殖器单纯疱疹：

阿昔洛韦400 mg，3次/d，口服，或泛昔洛韦500 mg，2次/d，口服，疗程5~14 d。

（3）重型黏膜单纯疱疹：

阿昔洛韦5 mg/kg，每8小时1次，静脉滴注，待黏膜损伤开始愈合后改阿昔洛韦400 mg，3次/d，口服，伤口完全愈合后停药。

（4）阿昔洛韦耐药的单纯疱疹：

膦甲酸钠80~20 mg/kg治疗（分3次给药），直到治愈。

（5）局部皮肤带状疱疹：

泛昔洛韦500 mg，3次/d，口服或伐昔洛韦1 g，3次/d，口服，疗程7~10 d。

（6）严重的皮肤黏膜病变：

阿昔洛韦10 mg/kg，每8小时1次，静脉滴注，病情稳定后伐昔洛韦1 g，3次/d，口服，直到所有病变消失。

（7）急性视网膜坏死：

阿昔洛韦10 mg/kg，每8小时1次，静脉滴注，病情稳定后伐昔洛韦1 g，3次/d，口服。

六、弓形虫脑病

1．诊断：

临床表现为发热伴局灶或弥漫性中枢神经系统损害。头颅CT呈单个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强，周围一般有水肿带。

磁共振成像（MRI）表现为颅内多发长T₁和长T₂信号。

正电子发射扫描（PET）检测有助于临床诊断。确诊依赖脑组织活检。

3．预防：

对无弓形虫脑病病史但CD₄₊T淋巴细胞数<200个/μl且弓形虫抗体IgG阳性的患者应给予预防用药，一般采用SMZ-TMP，2片/次，1次/d。

对既往患过弓形虫脑病者要长期用乙胺嘧啶（25~50 mg/d）联合磺胺嘧啶（2~4 g/d）预防，直至CD₄₊T淋巴细胞增加到>200个/μl并持续≥6个月。

一旦CD₄₊T淋巴细胞数下降到<200个/μl，需重新开始预防用药。

七、真菌感染

1．诊断：

临床上常见的是假丝酵母菌感染和新型隐球菌感染，除此之外在南方或潮湿多雨地区马尔尼菲篮状菌也较常见，诊断依靠临床表现或感染部位培养或病理发现病原体。

血或脑脊液隐球菌乳胶凝胶实验可辅助诊断新型隐球菌感染。

隐球菌脑膜炎临床主要表现包括发热、渐进性头痛、精神和神经症状。颅内压增高往往比较常见，头痛、恶心呕吐较激烈。

马尔尼菲篮状菌病主要发生于CD₄₊T淋巴细胞计数<50个/μl的患者，表现为发热、贫血、咳嗽、皮疹、全身淋巴结肿大及肝脾肿大，脐凹样皮疹具有辅助诊断意义；确诊依靠血液、骨髓及其他无菌体液中培养出马尔尼菲篮状菌。

2．治疗：

（1）念珠菌感染：

口腔念珠菌感染首选制霉菌素局部涂抹加碳酸氢钠漱口水漱口，疗效欠佳时选用口服氟康唑100~200 mg/d，共7~14 d。

对于食管念珠菌感染，则氟康唑100~400 mg/d，口服，不能耐受口服者静脉注射氟康唑100~400 mg/d进行治疗，疗程14~21 d；或者伊曲康唑200 mg，1次/d，或伏立康唑200 mg，2次/d，口服，14~21 d。

对于合并口腔真菌感染的患者应尽快进行HAART，可在抗真菌感染的同时进行HAART。

（2）新型隐球菌感染：

•隐球菌脑膜炎：

病原治疗原则：

分诱导期、巩固期、维持期3个阶段进行治疗（参考"隐球菌性脑膜炎诊治专家共识"）（表2）。

诱导期治疗经典方案为两性霉素B+5-氟胞嘧啶。

两性霉素B从0.02~0.10 mg·kg^-1·d^-1开始，逐渐增加剂量至0.5~0.7 mg·kg^-1·d^-1，两性霉素B不良反应较多，需严密观察。

诱导期治疗至少4周，在脑脊液培养转阴后改为氟康唑（600~800 mg/d）进行巩固期治疗，巩固期治疗至少6周，而后改为氟康唑（200 mg/d）进行维持治疗，维持期至少1年，持续至患者通过抗病毒治疗后CD₄₊T淋巴细胞计数>100个/μl并持续至少6个月时可停药。

诱导期替代方案：

氟康唑800~1 200 mg，1次/d，联合5-氟胞嘧啶100~150 mg·kg^-1·d^-1（每天分4次服）。

降颅压治疗：

颅内压增高者需要积极降压治疗，常用降颅内压方法有药物降压、腰穿引流、腰大池置管引流、侧脑室外引流、脑室-腹腔分流术、留置Ommaya囊（贮液囊）等。置管持续外引流降颅压需严格无菌操作,加强护理，防止继发感染。

•肺隐球菌感染：

推荐使用氟康唑，400 mg/d口服或静脉滴注，疗程12个月，如抗病毒治疗后CD₄₊T淋巴细胞计数>100个/μl，治疗1年后停止氟康唑维持治疗。

•隐球菌感染的抗病毒治疗：

艾滋病合并隐球菌肺炎的患者应在抗隐球菌治疗2周内尽早进行HAART。

对于合并隐球菌脑膜炎的患者过早进行HAART可能会增加病死率，故HAART应考虑适当延迟，一般以正规抗隐球菌治疗后4~6周启动HAART为宜。

（3）马尔尼菲篮状菌病：

预防：

二级预防口服伊曲康唑200 mg，1次/d，持续至患者通过抗病毒治疗后CD₄₊T淋巴细胞计数>100个/μl，并持续至少6个月可停药。

一旦CD₄₊T淋巴细胞计数<100个/μl，需要再次给予预防性治疗。

来源：中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组,中国疾病预防控制中心. 中国艾滋病诊疗指南(2018年版)[J]. 中华内科杂志,2018,57(12):867-884. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.12.002.