病例汇报
患者，男，无业，74岁，***-03-23入院。
主诉：发热6d。
现病史：
02-20
因“头晕”后摔倒致头部外伤，就诊当地县医院予止血、脱水、预防癫痫等对症治疗。
03-17
无明显诱因下出现高热，最高体温至39.4℃，予以“头孢哌酮-舒巴坦钠2.0g q12h联合莫西沙星 0.4g qd”抗感染治疗，期间完善血尿粪常规、血生化、降钙素原、痰培养、头胸腹CT等检查未能明确发热原因，且疗效不佳，转至我科治疗。
好文推荐，点击阅读：
发热待查诊治专家共识
入院查体：
体温38.8℃，神志清楚，不能言语，理解力正常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部有抵抗感。右侧病理反射（±）。颈强直，Kernig征及 Brudzinski 征均（+）。
辅助检查：
PCT：0.060μg/L。
血沉：35mm/1h。
血常规：WBC 10.04×10^9/L，HB 120g/L，PLT 180×10^9/L，N% 0.754，N 7.57×10^9/L。
超敏CRP:24.78mg/L。
肾功能及电解质：正常。
腰椎穿刺：可见淡黄色脑脊液，测压力200mmH2O。
脑脊液常规生化：有核细胞计数900×10^6/L，单核细胞占比 0.100，多个核细胞占比 0.900。
脑脊液生化：葡萄糖1.90mmol/L（同期血糖5.85mmol/L）， 氯离子110.0 mmol/L，蛋白2743.0mg/L，腺苷脱氨酶7U/L。
脑脊液革兰染色、抗酸染色、墨汁染色：均阴性。
脑脊液培养：阴性。
脑脊液病原微生物mNGS提示：人疱疹病毒4型（EBV）（检出序列数157）、人型支原体（检出序列数138）。EBV核抗原IgG抗体：＞600.00U/mL（正常值＜20 U/mL）EBV衣壳抗原IgG抗体：＞750.00U/mL（正常值＜20U/mL）EBV早期抗原IgM抗体 ：0.04COI（正常值＜1.1COI）EBV衣壳抗原 IgM 抗体：1.79U/mL（正常值＜40 U/mL）。全血EBV-DNA：9.110×10^2 copies/mL。
②右侧小脑半球、右侧小脑中脚、两侧基底节区、两侧侧脑室旁及两侧额顶叶皮层下多发梗死灶⑤右侧大脑前动脉 A1 段、左侧大脑中动脉 M1 段及两侧大脑后动脉 P1 段多发狭窄，以两侧大脑后动脉为甚，其远端分支稀少。入院后予以头孢曲松钠抗感染、甘露醇脱水降颅内压、营养支持等对症处理，后体温控制不佳，结合病情及脑脊液常规生化结果改为美罗培南联合万古霉素抗感染治疗。调整治疗方案后患者体温仍控制不佳，意识状态由入院时神志清楚转为昏睡，且脑脊液蛋白及细胞数升高，此时患者脑脊液病原微生物mNGS及全血EBV-DNA均出结果，根据结果修正诊断为病毒性脑膜脑炎（EBV）再次调整治疗方案，予以更昔洛韦联合头孢曲松钠抗感染、小剂量甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎、继续降颅压、营养支持、维持内环境稳定等治疗。
经积极治疗后患者体温恢复正常，颈部抵抗感逐渐消失，Kernig征及 Brudzinski 征转阴性，炎症指标下降，患者意识状态明显好转，逐渐转至神志清楚，能遵嘱活动。复查脑脊液压力下降，脑脊液细胞数恢复正常，蛋白明显下降。
患者肌力基本恢复正常（因前期脑血管意外，左侧肢体肌力4级左右），病情好转出院。近期回访，患者神志清楚，精神状态可，因入住我科前脑血管意外致左侧肢体活动欠佳，右侧肢体能正常活动，生活部分自理。EBV是疱疹病毒科γ亚科中唯一能引起人类感染的淋巴滤泡病毒，具有嗜B淋巴细胞的特征，人类普遍易感。
累及全身多系统，包括心、肝、脾、肺、肾、血液、淋巴结等，临床症状轻重不一，表现各异，不同系统感染即可有相应的临床特点。成人EBV脑膜脑炎较罕见，是由EBV感染引起脑膜脑实质急性炎症的一种感染性疾病，临床上以发热、头痛和脑膜刺激征为主要表现。不同系统感染所致病情轻重不等，轻者可自行缓解，预后良好。重者不仅会对患者的神经组织产生影响，还会导致患者免疫系统受累。
EBV侵犯脑膜后，有脑膜刺激征表现，且血及脑脊液病原学检测可确诊。EBV-DNA检测是确诊EBV脑膜脑炎的最重要的手段，国际疱疹病毒协会（IHMF）建议 EBV中枢神经系统感染通过脑脊液中查找EBV-DNA确定。
衣壳抗原-IgM出现于病程早期 , 表示近期感染或病毒持续活动状态，是早期诊断EBV脑炎的重要指标。早期抗原抗体（EA-IgG）阳性表示慢性活动性EBV感染。该患者发病前有脑血管意外、脑外伤致血脑屏障破坏，可能是导致患者感染EBV的重要诱因。
EBV脑膜脑炎在明确诊断之前，大多数病例均给予经验性抗感染治疗。本例患者入院初给予头孢曲松钠抗感染治疗，但疗效欠佳，后根据脑脊液常规及生化结果调整为美罗培南联合万古霉素抗感染治疗，患者病情仍进行性加重，待脑脊液病原微生物 mNGS及全血EBV-DNA 结果，予以更昔洛韦抗感染等治疗后，患者病情逐渐好转。EBV属于DNA病毒，对抗病毒药物阿昔洛韦敏感，阿昔洛韦可有效缩短病程改善中毒症状，系治疗EBV感染等的主要药物，但胃肠道等不良反应及耐药性限制其临床应用，且进入人体后其脑脊液浓度不到血浆浓度的50%，对于EBV引起相关神经系统并发症不能有效预防，因此使用阿昔洛韦可能要加大剂量或是延长疗程。临床上一般用于单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒感染的治疗。更昔洛韦的主要成份为丙氧鸟苷，可抑制EBV-DNA的复制，显著减少总热程时间及热退时间，且短期应用很少造成耐药突变株的出现。更昔洛韦是继阿昔洛韦之后开发的广谱抗DNA病毒药。该病例根据脑脊液 mNGS 结果调整为更昔洛韦抗病毒治疗。肾上腺糖皮质激素适度应用，可以抗炎及减轻脑水肿， 同时减少神经系统后遗症。本病例予以“甲泼尼龙琥珀酸钠40mg qd”应用 10d，患者一般状况明显改善，体温逐渐恢复正常，脑膜刺激征明显减弱。病毒性脑膜脑炎临床症状无特异性，预后较好，周保健等报道了109例住院病例中治83例，好转26例，无后遗症等病例。国外有报道EBV脑膜脑炎是一种良性自限性疾病，预后良好，后遗症少，重症患者神经功能病损也能逐渐康复。因EBV脑膜脑炎成人发病稀少，其预后有待进一步临床观察。针对疑似中枢神经系统感染病例要尽早进脑脊液检查以明确诊断，现有的脑脊液常规、生化、涂片、培养等检测手段均存在局限性，尤其对常见细菌以外的病原体检测手段有限，脑脊液病原微生物 mNGS 对感染病原体的确定有重要参考价值，随着检测便捷性、时效性的提高，以及检测费用的下降，该项检测值得推广应用，我科多例神经系统感染患者使用该项检测手段，获得病原学结果进行针对性的抗感染治疗均取得确切疗效，避免了漏诊、误诊及延误治疗时机。及时准确治疗中枢神经系统感染，可以降低致残率和病死率，提高患者后期生存质量。
参考文献：
1.黄婷,孙家佳,王谦.成人EB病毒脑膜脑炎1例[J].中国感染与化疗杂志,2021,21(4):467-469.
2.全国儿童EB病毒感染协作组,中华实验和临床病毒学杂志编辑委员会. EB病毒感染实验室诊断及临床应用专家共识[J]. 中华实验和临床病毒学杂志,2018,32(1):2-8.
3.中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(6):409-446.
4.徐红冰,刘皋林,王晓平. 中枢神经系统感染的药物治疗现状[J]. 世界临床药物,2013,34(1):64,后插1-后插3.