中枢神经系统结核病，如何鞘内注射糖皮质激素？

糖皮质激素是肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素，是维持生命所必需的物质，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官的功能具有十分重要影响。

超生理量的糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用，在临床上广泛应用，如内分泌代谢病、感染性疾病、变态反应性疾病、结缔组织病以及血液系统疾病等。

糖皮质激素治疗结核的情况：

1.结核性心包炎

2.结核性脑膜炎或脑膜脑炎

3.结核性胸膜炎及腹膜炎

4.血行播散性肺结核

需要慎重的使用糖皮质激素的情况：

1.耐多药结核病

2.艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染者、结核分枝杆菌和HIV双重感染者

3.肺结核并发糖尿病

4.妊娠肺结核

5.肺结核合并严重高血压

6.结核病合并活动性消化性溃疡。

中枢神经系统结核病使用糖皮质激素的依据、具体用法：

中枢神经系统结核病主要由原发感染肺部的结核分枝杆菌经血流播散至脑和脊髓实质、脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致，若病灶破裂导致结核分枝杆菌释放到蛛网膜下腔或脑室则引起脑脊髓膜炎，若病灶逐步增大但并未破入蛛网膜下腔则形成结核瘤。 

2015年糖皮质激素类药物临床应用指导原则：

结核性脑膜炎或脑膜脑炎：

主张早期在全身化疗基础上使用糖皮质激素，目的是减少炎症渗出物、降低颅压、减轻脑水肿，并能改善脑脊液循环，减少椎管粘连梗阻，预防脑积水与脑软化。

推荐剂量：

泼尼松30～40mg/d，可同时加用鞘内注射，一般为地塞米松3～5mg/次及异烟肼100mg/次，2～3次/周，疗程视脑脊液蛋白及颅压改善情况而定，一般情况下在脑脊液蛋白＜700mg/L时逐渐减少糖皮质激素用量。

2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南：

推荐中枢神经系统结核病患者尤其是重症患者，以及抗结核治疗中出现矛盾现象（paradoxicreaction ）、有脊髓压迫症状的患者接受辅助糖皮质激素治疗。

推荐地塞米松每日剂量从0.3-0.4ｍg/Kg 起始，逐渐减停，通常疗程为4-8周。

脑内结核瘤患者接受辅助糖皮质激素治疗可能获益，疗程可酌情延长。

随机双盲对照研究临床试验及系统综述表明，糖皮质激素能降低HIV阴性结核性脑膜炎患者的短期病死率。

既往有病例报道显示，抗结核药物和大剂量糖皮质激素无效的结核瘤和视交叉结核患者使用沙利度胺会获益，但目前支持其作为常规治疗手段的依据尚不充分。

《糖皮质激素在内科疾病中的合理应用》王海燕、沈悌教授主编，人民卫生出版社出版

鞘内注射仅限用于:

①重症患者

②经常规治疗不见好转,脑脊液复查发现继续恶化者

③某些复发或疑有耐药可能者

④脑脊液蛋白>3.0g/L,有椎管阻塞或阻塞趋势者

⑤脊髓型结核性脑膜炎

使用时每次给予地塞米松1~2mg ,须同时加异烟肚50mg稀释后鞘内缓慢注射,每周2~3次,疗程3~4周。

常用糖皮质激素如何换算：

注意事项：

结核病患者使用糖皮质激素能够利用其抗炎作用减轻结核病的超敏反应，降低血管的通透性和炎性渗出，减轻结核中毒症状，促进浆膜腔积液的吸收，减少粘连。但另一方面，糖皮质激素能够抑制结核病患者的细胞和体液免疫功能，使结核扩散，病情加重。因此，在结核病患者中使用糖皮质激素需要同时加强抗结核治疗，并且糖皮质激素的疗程不宜过长。

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