中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）

引用：中华医学会儿科学分会临床药理学组,国家儿童健康与疾病临床医学研究中心,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中国医师协会儿科医师分会儿童呼吸专业委员会,中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)[J].中华儿科杂志,2021,59(09):720-729.

咳嗽的本质是呼吸道对各种刺激的保护性反射，也是呼吸系统疾病常见的症状和就诊原因。

研究显示超过75%的患儿每年因咳嗽就诊次数超过5次，14%的患儿就诊次数甚至超过15次。

儿童咳嗽的病因与成人不尽相同，可供选用的药物和干预措施又有限，虽然多部指南对儿童慢性咳嗽的病因诊断与合理治疗做出了相关推荐，但匮乏基于循证方法制订的指南，更缺少来自中国的证据。

我国于2008年制订了“儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）”，2013年又推出“中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）”，该指南被广泛应用于临床，实用性强，但也存在推荐意见和证据不足等现实问题，尚不能完全满足临床实践需要。鉴于此，我们历时1年制订了“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”（以下简称“本指南”），首次尝试以儿童咳嗽症状为主线，包括但不局限于慢性咳嗽这一关注点，基于当前可获得的国内外最佳证据，采用证据质量和推荐分级的评估、制订与评价（the grading of recommendations assessment，developmentand evaluation，GRADE）系统，充分考虑患儿及家长意愿和价值观，综合衡量安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素后形成推荐意见，回答了儿童咳嗽病因诊断、评估治疗以及健康教育等重要问题，以期在临床实践的基础上给出循证推荐意见，进一步提高我国儿童咳嗽的诊治和研究水平。

一、指南形成方法

本指南严格遵循世界卫生组织指南制订手册和美国医学研究所关于临床实践指南的定义制订，采用GRADE方法对证据质量及推荐意见进行分级（表1），并按照卫生保健实践指南的报告条目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）进行报告。本指南已在国际实践指南注册平台进行前瞻性注册（IPGRP-2020CN116），指南计划书在2021年中华儿科杂志第1期刊出。

通过临床问题遴选、证据检索评价、2轮德尔菲调研和2轮面对面讨论达成共识，最终形成指南推荐意见并提交学会外审，经批准、发布和发表后，本指南将按计划传播、实施、评价并定期更新。

本指南普遍适用于接诊儿童患者的各医疗机构，指南的使用人群是临床儿科医师、呼吸专科医师、全科医师、临床药师和护师，指南的目标人群是因咳嗽而就诊的患儿。

二、儿童咳嗽相关术语

三、儿童咳嗽诊断和评估

临床问题1：

中国儿童慢性咳嗽的常见病因是什么？

临床问题2：

慢性咳嗽患儿是否需要常规进行胸部影像学检查？

临床问题3：

慢性咳嗽患儿是否需要常规进行肺通气功能检查？

推荐意见3：

对≥6岁慢性咳嗽患儿，推荐常规进行肺通气功能检查（1B）。

前瞻性队列研究结果提示肺通气功能检查诊断特异性慢性咳嗽的特异度为1.00（95%CI：0.89~1.00）、敏感度为0.03（95%CI：0.01~0.06）、阳性预测率为1.00（95%CI：0.69~1.00）、阴性预测率为0.13（95%CI：0.09~0.17）。

另一项队列研究显示肺通气功能检查诊断出特异性慢性咳嗽的特异度为0.93，敏感度为0.17。

这两项队列研究一致提示肺通气功能检查异常有助于慢性咳嗽病因诊断，但检查正常仍难以排除特异性咳嗽。

临床问题4：

慢性咳嗽患儿是否需要进行呼出气一氧化氮（fractionalexhaled nitric oxide，FeNO）检测？

推荐意见4：

对疑似CVA的慢性咳嗽患儿，建议使用FeNO检测辅助诊断（2C）。

FeNO检测是一种无创、敏感和方便的检查手段，可以反映气道的嗜酸性粒细胞炎症水平。

一项研究表明FeNO检测诊断儿童CVA的特异度为0.94，敏感度为0.84，受试者工作特征曲线下面积（area under curve，AUC）为0.94，最佳界值点为25.5×10^-9。

系统评价提示FeNO对成人CVA有较高的诊断价值，2020年1篇系统评价提示FeNO诊断成人CVA的特异度为0.82（95%CI：0.80~0.84），敏感度为0.74（95%CI：0.70~0.77），AUC为0.87；另1项系统评价提示FeNO对成人非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（non-asthmatic eosinophilicbronchitis，NAEB）的诊断准确性相对较低（AUC：0.81，95%CI：0.77~0.84）。

然而，由于在儿童中FeNO受种族、性别、年龄、身高以及测试时配合程度等诸多因素的影响，且FeNO诊断CVA尚缺乏统一的界值，因此建议仅对疑似CVA的慢性咳嗽患儿进行FeNO检测。

临床问题5：

慢性咳嗽患儿是否需要常规进行过敏原检查（皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测）？

推荐意见5：

不推荐慢性咳嗽患儿常规进行过敏原检查；对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽患儿，推荐过敏原检查（1C）。

一项病例对照研究采用多因素分析表明个体的“特应质”不影响咳嗽计数和评分等结局，不推荐慢性咳嗽患儿常规进行过敏原检查。

一项诊断准确性试验发现针对屋尘螨的特异性IgE检测对过敏性哮喘的诊断特异度为0.97，敏感度为0.89，AUC为0.93；皮肤点刺试验特异度为0.91，敏感度为0.79。

因此，对于怀疑与过敏相关的慢性咳嗽患儿，过敏原评估有助于鉴别过敏性哮喘与其他非特异性咳嗽。

临床问题6：

慢性咳嗽患儿何时需要支气管镜检查？

推荐意见6：

建议在非侵入性常规检查不能明确慢性咳嗽病因或高度怀疑气道发育异常、气道阻塞或异物等情况下，根据病史和医生意见判定是否需要支气管镜检查（2C）。

支气管镜检查有助于明确或排除常规检查不能发现的咳嗽病因，如迁延性细菌性支气管炎（protracted bacterial bronchitis，PBB）、气道异物、气道软化和支气管内膜结核等。

系统评价提示，当慢性湿性咳嗽患儿存在特异性咳嗽的表现或当慢性湿性咳嗽经4周抗菌药物治疗改善不明显时，建议进一步完善支气管镜检查，可见的异常改变包括气管和支气管软化、气道内脓性分泌物等 。

另一项系统评价提示支气管镜检查的严重并发症发生概率较低[例如出血发生概率2.5%~89.9%，89.7%的患者为轻微出血（<5 ml），未发现严重出血（>100 ml）病例；气胸发生率范围为0~4%]，而死亡风险为0，安全性良好。

临床问题7：

慢性咳嗽患儿何时需要转诊呼吸专科就诊？

推荐意见7：

慢性咳嗽患儿经基层全科医生或非呼吸专科医生经验性治疗2周及以上效果不佳者或提示有基础疾病或潜在严重疾病时，建议转诊至儿童呼吸专科（2C）。

及时转诊有助于发现慢性咳嗽的少见病因和复杂情况，确保精准诊治。

转诊的紧迫性取决于患儿的临床状况和潜在疾病的严重程度。

鲜有关于转诊时机的研究，多部儿童咳嗽指南提到慢性咳嗽患儿经验治疗后症状仍持续者需要考虑转诊。本指南专家组共识对转诊的推荐也基于此。

四、儿童咳嗽治疗和干预

临床问题8：

咳嗽患儿是否需要常规使用抗菌药物？当有使用抗菌药物指征时，推荐何种抗菌药物？

临床问题9：

急性咳嗽患儿是否需要使用祛痰药治疗？

推荐意见9：

不推荐急性咳嗽患儿常规使用祛痰药治疗（1A）。

目前缺乏祛痰药治疗儿童急性咳嗽有效性和安全性的研究报道，不同国家对祛痰药使用推荐存在很大差异，欧洲药品管理局不推荐2岁以下儿童使用祛痰药，加拿大和比利时不推荐6岁以下儿童使用。

祛痰药仅对湿性咳嗽、痰液阻塞、影响患儿生活和学习时可酌情使用。

系统评价发现黏液溶解剂联合抗菌药物较对照组（抗菌药物联合安慰剂）治疗儿童肺炎的主要结局差异无统计学意义。

另一项系统评价显示乙酰半胱氨酸和羧甲司坦祛痰剂对2岁以上儿童急性呼吸道感染所致咳嗽的疗效有限。

因此不推荐急性咳嗽患儿常规使用祛痰药，尤其对2岁以下儿童需更加谨慎。

临床问题10：

咳嗽患儿是否需要使用抗组胺药治疗？

临床问题11：

咳嗽患儿是否需要使用支气管舒张剂治疗？

临床问题12：

急性咳嗽患儿是否需要使用镇咳药治疗？

推荐意见12：

不推荐急性咳嗽患儿常规使用镇咳药治疗（1A）。

镇咳药治疗儿童咳嗽的有效性证据不足，且可能导致多种不良反应，严重时可引起死亡，故不推荐常规使用。

一项系统评价提示右美沙芬治疗儿童咳嗽的效果并不优于蜂蜜。

另一系统评价提示右美沙芬或可待因对儿童咳嗽的疗效与安慰剂相比无显著差异。

临床问题13：

慢性非特异性咳嗽患儿是否需要吸入性糖皮质激素（inhaledcorticosteroid，ICS）治疗？

临床问题14：

慢性非特异性咳嗽患儿是否需要使用白三烯受体拮抗剂（leukotriene receptor antagonists，LTRA）治疗？

推荐意见14：

不建议慢性非特异性咳嗽患儿常规使用LTRA治疗（2B）。

尚无足够证据表明LTRA对于儿童慢性非特异性咳嗽有益。

LTRA引起不良反应的潜在风险也限制了其应用。一项系统评价研究LTRA治疗慢性非特异性咳嗽患儿的安全性和有效性，结果仅2项研究符合纳入标准，其中1项无法单独提取慢性非特异性咳嗽患儿数据，另1项研究因纳入患者数量过少（6例）而无法得出结论。

由于缺乏证据，韩国变态反应与临床免疫学会和欧洲呼吸学会咳嗽指南也均不推荐LTRA治疗儿童慢性非特异性咳嗽。

2020年美国食品药品监督管理局发布了一则关于孟鲁司特的药品安全信息警告，警示在使用期间需要注意监测精神方面的不良反应。

临床问题15：

慢性咳嗽患儿是否需要使用免疫调节剂治疗？

临床问题16：

慢性非特异性咳嗽患儿是否需要使用抑酸药治疗？

推荐意见16：

不推荐慢性非特异性咳嗽患儿经验性使用抑酸药治疗（1C）。

胃食管反流是引起慢性非特异性咳嗽的病因之一，但尚缺乏经验性使用抑酸药治疗慢性非特异性咳嗽患儿临床获益的证据。

系统评价表明对于无胃酸反流的成人慢性咳嗽患者，质子泵抑制剂治疗与安慰剂相比无明显益处，仅对于有胃酸反流的成人慢性咳嗽患者，质子泵抑制剂治疗可能有效。

美国胸科医师学会咳嗽指南建议，对于年龄小于14岁的慢性非特异性咳嗽患儿，如果没有胃食管反流症状，不推荐使用抗反流治疗；如果有胃食管反流症状，则可行抗反流治疗。

临床问题17：

如何治疗儿童心因性咳嗽和习惯性咳嗽？

五、儿童咳嗽健康教育

临床问题18：

咳嗽患儿是否需要脱离吸烟环境？

推荐意见18：

推荐咳嗽患儿脱离被动吸烟环境（1B）。

父母都有吸烟习惯的家庭中，大约50%的11岁以下儿童有经常咳嗽病史。

多项系统评价表明，吸烟环境与儿童咳嗽、呼吸道感染、哮喘和喘息均有关。

因此，让儿童远离吸烟环境对呼吸道健康非常重要。

临床问题19：

儿童急性呼吸道感染致咳嗽自然持续时间通常会有多长？

六、局限性

1. 由于受整体证据质量以及本土证据数量的限制，部分推荐意见的级别较低，临床医师可根据患儿具体病情，在本指南推荐意见的基础上制订个体化诊疗方案。

2. 本指南未对在不同环境下指南的可实施性给出具体的方案，临床医师可根据当地可得的医疗资源，在本指南推荐意见的基础上制订符合本地实践的诊疗方案。

七、未来研究方向

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