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49岁男,黏液脓血便6年,本次发热4月才揪出妖精元凶?

实战病例专辑 离床医学 2023-11-22
病例摘要


患者男,49岁。
因"反复黏液脓血便6年,加重伴发热、消瘦4个月"于2018年3月1日收入消化内科。


诊治经过1:

2012年患者无诱因出现黏液脓血便,2~3次/d,100~150 ml/次,伴里急后重,无发热、腹痛、腹胀。

外院:
ESR:27 mm/h
核周型抗中性粒细胞抗体(p-ANCA):阳性

胃镜:慢性浅表性胃炎

结肠镜:回盲部及升结肠、右半横结肠黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂,不规则溃疡形成,结肠袋、血管纹理消失,肠腔僵硬,蠕动差,可见假性息肉形成。
肠镜病理回报:回肠末端小肠黏膜重度急慢性炎,可见隐窝炎及隐窝脓肿。

加用美沙拉嗪1g口服、2次/d后,患者症状明显好转,每日解黄色成形软便1次

复查肠镜示肠道病变较前减轻。


诊治经过2:

2017年12月患者劳累后再次出现黏液脓血便,4~5次/d,150~200 ml/次,伴里急后重、腹部胀痛,同时出现间断发热,热峰38.8 ℃。

外院再次检查:
结肠镜:回肠末段、回盲部、升结肠、横结肠、降乙结肠及直肠黏膜水肿、充血、散在糜烂,以回盲部为重,可见脓性分泌物,升结肠、横结肠可见大小不一浅溃疡及息肉样增生,局部脓性分泌物附着,结肠袋消失,回盲瓣水肿充血、糜烂,局部溃疡形成。
肠镜病理回报:结肠黏膜急慢性炎。

外院仍考虑炎症性肠病,将美沙拉嗪加量至1 g口服、4次/d,因患者拒绝应用激素,予选择性白细胞吸附10次,病情无改善;
遂予英夫利昔单抗300 mg治疗,患者大便情况有一过性好转,体温恢复正常,
但1周后再次出现发热,黏液脓血便明显增加,伴肛周脓肿形成。

外院复查:
胃镜:示食管各段黏膜广泛浅溃疡形成,胃底、胃体黏膜高度水肿,散在息肉样隆起,胃角、胃窦黏膜粗糙水肿,结节样隆起。


转入急诊:

患者因病情疑难危重,于2018年2月25日转入急诊就诊。

急诊完善:
血常规:白细胞18.18×109/L,NEUT 15.13×109/L,Hb 104 g/L,PLT 223×109/L
便常规:可见大量白细胞、红细胞;白蛋白(Alb)30 g/L
ESR 10 mm/h
hsCRP 48.46 mg/L

胸部CT:
左肺上叶舌段支气管扩张并感染,双肺多发支气管扩张,双肺散在小结节,颈部及纵隔内多发片状气体密度影图1A图1B

2018年2月27日胸部CT,可见纵隔气肿(黄箭头示)、左肺舌段支气管扩张伴斑片、渗出影(红箭头示);

收入消化科

上消化道泛影葡胺造影未见明显造影剂外溢,考虑肺部感染合并自发性纵隔气肿,
加用厄他培南1 g静脉输液,1次/d,治疗1周,患者体温恢复正常,但黏液脓血便无改善,为进一步诊治收入消化科病房。

患者病程中否认关节炎、眼炎、皮肤脓疱、雷诺现象、口腔及外阴溃疡等,
近4月体重减轻20 kg,乏力明显。

既往史:
2014年发现碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)升高,
抗核抗体(ANA)1∶1 000(+),
抗GP210(+),
外院诊断自身免疫性肝病,长期口服熊去氧胆酸500 mg,2次/d。

个人史:
20年前其婶患肺结核,患者曾与其邻近生活;有长期大量吸烟史。
婚育史、家族史无殊。


入院查体:
血压90/60 mmHg,心率104次/min,氧饱和度94%;
体型消瘦,身高175 cm,体重45 kg,体质指数14.7 kg/m2
左肺呼吸音粗,未及明确啰音,舟状腹,腹软,左下腹压痛,无反跳痛,肠鸣音活跃,3~4次/min,双下肢轻度可凹性水肿。
肛门指诊:患者左侧卧位,肛周12点方向可见瘘管,伴压痛,挤压后无溢脓、溢液,进指约6 cm,肛门括约肌松紧度适中,肛管压痛,未及明确肿块,退指指套可见脓液,无染血。

入院后完善检查:

血常规:白细胞5.35×109/L,NEUT 3.54×109/L,Hb 88 g/L,PLT 167×109/L;
血生化:Alb 23 g/L,ALT 17 U/L,ALP 991 U/L,GGT 916 U/L,TBIL 15μmol/L,DBIL 11.4 μmol/L;
便细菌培养、真菌培养、抗酸染色、分枝杆菌培养、难辨梭菌培养及毒素测定、寄生虫均(-);
痰细菌培养、真菌培养、抗酸染色、弱抗酸染色、结核/非结核分枝杆菌核酸均(-);
血CMV-DNA 2 000拷贝数/ml,
PPD试验、血T-SPOT. TB(-);
PR3-ANCA 24 RU/ml,针刺试验(-)。

2018年3月2日行肠镜:
回肠末端黏膜弥漫轻度肿胀,散在点状充血、糜烂,小肠绒毛有明显颗粒感,回盲瓣受累,可见局部溃疡形成,自盲肠至升结肠近段,结肠黏膜弥漫充血、水肿,可见散在小溃疡、覆黄白苔,盲肠可见痉挛性收缩,病变延伸至降乙交界处,结肠袋变浅,病变程度逐渐减轻,可见散在小溃疡,升结肠中远段至横结肠近段肠腔管状狭窄,乙状结肠、直肠黏膜轻度充血,肛管未见明确肛瘘开口(图2A,图2B,图2C,图2D)


2018年3月结肠镜检查,可见回肠末端黏膜弥漫病变(A),回盲瓣受累、溃疡(B),结肠黏膜弥漫充血、水肿,可见散在小溃疡,盲肠及升结肠近段病变较重(C),乙状结肠、直肠黏膜病变较轻(D);


病理回报:
末段回肠及结肠多灶慢性活动性肠炎,黏膜显急性及慢性炎,隐窝结构紊乱,横结肠、降乙交界偶见隐窝炎,巨细胞病毒原位杂交、EB病毒编码核糖核酸原位杂交(-),抗酸染色、弱抗酸染色(-)。

小肠CT重建(CTE):
大部分回肠、回肠末端盲肠及升结肠黏膜弥漫肿胀,回盲瓣开放,黏膜面可见强化,升结肠中远段至横结肠近段肠壁增厚,肠腔管状狭窄,部分升结肠、乙状结肠及直肠扩张,肠系膜间隙多发淋巴结(图3A、图3B)



A、B:2018年3月5日CTE,可见回盲部黏膜明显肿胀增厚伴异常强化(黄箭头示)、小肠黏膜水肿伴异常强化(红箭头示);

肠道超声:
第3~4组小肠、末段回肠、升结肠、横结肠节段性肠壁增厚,结肠肝曲肠腔狭窄伴近段升结肠肠腔扩张,乙状结肠肠腔扩张。

PET/CT:
胃壁增厚,黏膜面凹凸不平,代谢增高,考虑为炎性病变可能,第4~6组小肠、回盲部、结肠肠壁多发局灶性或节段性代谢增高,炎性病变可能性大。

        入院后处理:

      入院后加用
更昔洛韦0.25 g静脉输液,3次/d抗巨细胞病毒治疗,复查血CMV-DNA(-),同时经验性予哌拉西林他唑巴坦4.5 g静脉输液、3次/d,莫西沙星0.4 g静脉输液、1次/d抗感染治疗
       患者每日仍排1 000 ml左右黏液便,可见脓液
       复查胸部CT肺部病变较前仍有加重(图1C、图1D)

2018年3月8日胸部CT,可见左肺病变加重(红箭头示)

???

       

        会诊,调整治疗:


经消化内科专业组查房、感染内科、呼吸内科会诊后,结合患者病史,考虑结核感染可能。
遂于2018年3月11日起加用4联诊断性抗结核治疗(口服异烟肼0.3 g、1次/d,利福平0.45 g、1次/d,乙胺丁醇0.75 g、1次/d,吡嗪酰胺0.5 g、3次/d)
后因出现双下肢皮疹,皮肤科会诊考虑药疹可能,以及肝损(ALT 90 U/L,ALP 1 236 U/L,GGT 1 373 U/L,TBIL 18.2 μmol/L,DBIL 14 μmol/L),
遂将诊断性抗结核方案调整为异烟肼0.3g口服、1次/d,乙胺丁醇0.75g口服、1次/d,左氧氟沙星0.5g口服、1次/d,并予美沙拉嗪缓释片1g口服、4次/d,肠外营养+肠内营养支持,保肝等治疗。

患者体温持续正常,腹胀、腹痛基本缓解,腹泻逐渐好转,每日排400~500 ml黄色稀糊便,黏液脓血消失,体重较入院时增加5 kg,
复查血常规:
白细胞6.81×109/L,NEUT 4.00×109/L,Hb 100 g/L;
血生化:Alb 30 g/L,ALT 46 U/L,ALP 772 U/L,GGT 728 U/L,TBIL 14.2 μmol/L,DBIL 10.6 μmol/L,hsCRP 5.38 mg/L;
大便常规(-)。

出院随诊:


病情稳定,遂于2018年4月14日出院。
患者出院后继续3联抗结核治疗、美沙拉嗪口服,逐渐恢复至每日1次黄色成形便,无黏液脓血。

2019年7月复查胸部CT:纵隔气肿完全吸收,左肺上叶舌段支气管扩张并感染,范围较前明显减小(图1E、图1F)

2019年7月18日胸部CT,可见纵隔气肿完全吸收(E)、左肺病变基本吸收(E、F)

CTE:
原部分回肠及结肠肠壁增厚伴黏膜面强化,此次明显好转,此次仅见末段回肠肠壁略增厚伴强化,盲肠、升结肠、结肠肝区、横结肠、结肠脾曲及降结肠上段结肠袋结构变浅(图3C、图3D)
肠道超声:末段回肠、回盲部、横结肠节段性肠壁增厚,较前好转


2019年7月19日CTE,可见回盲部及小肠病变明显好转


结肠镜:
回肠末端黏膜光滑,无溃疡,可见充血息肉样隆起,回盲瓣黏膜轻度充血,持续开放,无溃疡,盲袋结构存在,结肠可见多发炎性息肉及白色瘢痕,未见明显溃疡,血管纹理尚清晰,无明显管腔狭窄,直肠黏膜血管纹理清,半月襞完整,未见溃疡、糜烂及新生物,肛管未见明确肛瘘开口(图2E,图2F,图2G,图2H)

2019年7月结肠镜,可见回肠末端黏膜光滑,充血息肉样隆起(E),回盲瓣黏膜轻度充血,持续开放,无溃疡(F),结肠可见多发炎性息肉及白色瘢痕(G),直肠黏膜血管纹理清(H)

最终诊断:结核感染(消化道、肺受累)。


炎症性肠病与肠结核的鉴别颇具挑战,目前尚无敏感性、特异性均理想的诊断手段,需要综合临床表现、影像学、内镜下特征以及病理信息进行判断。本文报道一例以黏液脓血便起病、肠镜提示回盲部及右半结肠弥漫黏膜病变的患者,拟诊为炎症性肠病并加用免疫抑制治疗后,病情加重,表现为肺部感染、多节段消化道黏膜病变以及肛周脓肿,结核感染T细胞斑点试验、消化道病原学均无阳性发现,经诊断性抗结核治疗并长期随访,症状及肺部、消化道病变明显缓解,最终明确了结核感染的诊断。


分析与讨论


本例中年男性,慢性病程,以黏液脓血便起病,病初肠镜提示回盲部至右半结肠黏膜病变,美沙拉嗪治疗部分有效。
患者随后出现病情反复伴发热、消瘦,复查肠镜见末段回肠及全结直肠黏膜水肿、充血、散在糜烂及浅溃疡。
拟诊炎症性肠病并加用免疫抑制治疗后患者病情明显加重,伴炎症指标升高、贫血、低白蛋白血症、CMV病毒血症,胃肠镜提示食管多发浅溃疡,胃黏膜粗糙水肿,末段回肠、回盲部、结直肠多发黏膜病变伴小溃疡形成,以回盲部及升结肠近段为重,回盲瓣受累明显,部分肠腔可见狭窄,同时胸部CT提示肺部感染合并纵隔气肿。
经广谱抗生素及抗CMV治疗后,病情缓解不明显,肺部感染仍在加重。
虽然患者多次留取痰及粪便结核相关病原学、结核相关免疫学检查均为阴性,多次肠镜病理均未见上皮样肉芽肿、干酪样坏死等结核的典型表现,但结合患者临床表现、肠镜和影像学特点以及既往结核接触史,仍高度怀疑结核感染可能,予诊断性抗结核治疗有效并长期随访,患者肺部及消化道病变均明显缓解,最终证实了结核感染的诊断。

肠结核目前依然是困扰发展中国家的重要感染性疾病,其临床表现及实验室检查缺乏特异性,确诊依赖病原学。
但现有的病原学检查对肠结核诊断的敏感性均不理想(组织抗酸染色:5.3%~37.5%、分枝杆菌培养:23%~46%、核酸检测:36%~67%),造成了肠结核的诊断困难,易误诊、漏诊。
而近年来,随着炎症性肠病在我国发病率的逐渐增加,炎症性肠病,特别是克罗恩氏病,与肠结核的鉴别亦对临床医生提出了新的挑战。
近年来有国内外研究总结了肠结核与克罗恩氏病在临床表现、内镜下特征、组织病理学以及影像学方面的鉴别点,如:
临床表现方面,肠结核多病程短且呈持续性,克罗恩病则多病程较长且呈复发性;
发热、盗汗、肠梗阻、合并肺结核、腹腔积液更常见于肠结核,而腹泻、便血、合并肛周病变、炎症性肠病相关肠外表现更常见于克罗恩病;
内镜下环形溃疡、少于4个节段的肠道受累、回盲瓣受累、回盲瓣固定开放更常见于肠结核,而纵行溃疡、阿弗他溃疡、"鹅卵石征"、肠腔狭窄、乙状结肠受累、直肠受累更常见于克罗恩氏病;
组织病理上肠结核除特征性的干酪样坏死外,还可表现为较大的肉芽肿(>400 μm)、融合的肉芽肿、多个肉芽肿、黏膜下肉芽肿等,而较小的肉芽肿(<200 μm)、局灶性结肠炎、远离肉芽肿的部位亦可见黏膜病变则更常见于克罗恩氏病;
CTE方面,短节段、单节段受累、回盲瓣挛缩固定开放、肠系膜淋巴结有中心坏死且沿右结肠动脉分布为主更常见于肠结核,而多节段、跳跃式受累、肠壁分层强化、肠壁不均匀增厚、"齿梳征"、肠系膜纤维脂肪增生、脓肿、瘘则更常见于克罗恩氏病;
然而单个特征的敏感性和特异性并不理想,需要综合进行判断。

本例患者的诊断颇具挑战性,主要在于其临床与内镜下特征的不典型性。
疾病的第一阶段(2012年至2017年12月),患者临床上以黏液脓血便起病,病程长,呈慢性复发性,美沙拉嗪治疗有效,这些特点通常被认为更常见于炎症性肠病。
回溯患者这一阶段的内镜下表现,病初受累部位为回盲部及右半结肠,而左半结肠和直肠并无受累,且病程中回盲部受累均较结肠更重,这与溃疡性结肠炎的典型特征并不相符,其他如缺血性肠病、淋巴瘤等亦无证据,因此鉴别诊断的范围还应考虑其他炎症性肠病(克罗恩病、未分化型炎症性肠病)与慢性肠道感染。
患者病情加重时可见回盲瓣明显受累、肠道多发不规则浅溃疡,这些可能是需要慎重诊断炎症性肠病的蛛丝马迹。
但遗憾的是,患者组织病理学并没有结核相关提示;而临床表现的不典型性使其诊断出现偏差。
疾病的第二阶段(2017年12月至2018年3月),患者接受免疫抑制治疗后,病情明显加重,表现为发热、腹胀、腹痛,肺部感染,肠镜下回盲部病变明显加重,回盲瓣溃疡、呈持续开放,这些都难以用炎症性肠病解释,而结核感染此时成为了高度怀疑的诊断。
分析此时患者的临床及影像表现,亦会发现一些并不典型的肠结核表现。
肠结核多为短节段、单节段的消化道受累,一般少于4个节段受累,而患者此时存在食道、胃、空回肠、回盲部、结肠肠壁多节段病变,这种不典型性不除外与免疫抑制状态下结核杆菌播散分布引起。此外,患者还出现了肛周脓肿。
相比于克罗恩氏病,肠结核很少引起肛周病变,仅占肠结核患者的1%,常见于免疫抑制的患者,约半数以上患者同时合并肺结核。
这些都提示,在接受免疫抑制治疗的人群中,结核感染的表现可能更为多样。
值得一提的是,无论是血T-SPOT. TB,还是组织病原学检查,对于肠结核的诊断特异性较高,但敏感性均不理想,本例患者多次完善相关检查均无阳性发现。
对这类患者,需综合考虑临床表现、影像学及内镜特征进行判断,切不可草率除外结核诊断。

本例患者临床及内镜下表现不典型,诊治中也曾考虑过二元论的可能,即是否有可能在炎症性肠病的基础上合并了结核感染。
但是经抗结核治疗后患者症状完全缓解、病灶明显愈合,最终证实了结核感染的诊断。这也提示,对于此类患者,也许只有长期密切随诊才能最终得到确定的诊断。



病例原作者:施文, 何天骅, 魏冬梅, 等.
来源中华医学杂志, 2020, 100(32) : 2541-2545

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