肾上腺皮质功能减退症患者围手术期糖皮质激素管理专家共识

引用：中华医学会内分泌学分会肥胖学组.肾上腺皮质功能减退症患者围手术期糖皮质激素管理专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2022,38(01):1-6.

摘要 

ACI是指肾上腺皮质激素的合成及释放发生障碍而引起的疾病。

按病程可分为慢性ACI和急性ACI。

慢性ACI起病隐匿，主要表现为易疲倦、乏力、食欲减退、消瘦、恶心、呕吐、色素沉着等。

急性ACI(又称肾上腺危象)，往往起病较急且可危及生命，典型表现为严重低血压或低血容量性休克、低血糖、低血钠、高血钾，急性腹痛并伴有发热，神志淡漠、精神萎靡和嗜睡，也可以表现为烦躁不安、谵妄，甚至昏迷。

目前ACI的主要治疗方法是使用激素替代，包括单纯GCs替代及GCs联合盐皮质激素替代。

外科手术创伤是重大的应激源，慢性ACI患者行外科手术时，由于肾上腺无法分泌足够的皮质激素，易诱发肾上腺危象、危及生命，故需及时调整GCs的剂量及给药途径，提高机体的应激能力，避免肾上腺危象的发生。但是，目前临床上ACI患者围手术期GCs的应用仍存在许多误区和欠规范处。因此，本共识拟对ACI患者围手术期GCs的使用归纳总结，为临床医生规范和优化围手术期GCs的使用提供依据。

一、ACI的诊断

ACI按病因可分为原发性ACI和继发性ACI。

原发性ACI是由肾上腺皮质直接受损所致，可表现为肾上腺皮质产生的一种或多种激素缺乏，包括糖皮质激素、盐皮质激素和雄激素。

继发性ACI是垂体、下丘脑等病变引起促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)的生成受损所致，病因包括垂体性ACI、下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素分泌不足以及血中外源GCs浓度长期升高致下丘脑和垂体功能抑制。

ACI的诊断及病因鉴别应结合病史、临床表现、实验室检查、功能试验等综合评估。

(一)临床表现

(二)实验室检查

1．血清皮质醇：

一般于清晨8时空腹采血测定血清皮质醇。

非应激情况下，血清皮质醇<3 μg/dL(80 nmol/L)，应高度怀疑ACI；

血清皮质醇>18 μg/dL(500 nmol/L)，可以排除ACI诊断；

需要注意部分ACI患者基础血清皮质醇可在正常范围。

急性危重疾病状态下，血清皮质醇在正常范围不能排除ACI。

2．血浆ACTH：

原发性ACI一般基础血浆ACTH>22 pmol/L(100 pg/ml)(或>参考值范围上限2倍)，继发性ACI血浆ACTH水平降低或在正常范围低限。因此，血浆ACTH正常有助于排除原发性ACI。

3．血醛固酮、肾素：

原发性ACI血醛固酮低于正常，而血浆肾素活性(plasma renin activity，PRA)升高。继发性ACI血醛固酮水平正常。

4．尿游离皮质醇(urinary free cortisol，UFC)、尿17-羟皮质类固醇醇(17-hydroxy corticosteroids，17-OHCS)和17-酮类固醇：

常低于正常值。

(三)功能试验

目前最为常用的激发试验方法为标准ACTH兴奋试验，其他试验还包括：小剂量ACTH兴奋试验、连续性ACTH兴奋试验、胰岛素低血糖兴奋试验等。

1．标准ACTH兴奋试验：

正常个体肌注或静注250 μg ACTH_1-24，分别于0、30和60 min测血清皮质醇，30或60 min血清皮质醇峰值>18 μg/dL(500 nmol/L)。原发性ACI血清皮质醇无变化或仅略上升，但轻型或初发的继发性ACI可能呈现正常反应，因此，标准ACTH兴奋试验只能排除原发性ACI。

2．小剂量ACTH兴奋试验：

正常个体静脉注射1 μg ACTH_1-24，分别于0、30和60 min测血清皮质醇，30或60 min血清皮质醇峰值>18 μg/dL(500 nmol/L)。原发性和继发性ACI则不上升。既往研究认为该试验在诊断轻型或初发的继发性ACI时更为敏感，但因其存在药物剂量小、配制繁琐、易呈现假阳性等缺点，仅推荐当ACTH_1-24供应短缺时使用。

3．连续性ACTH兴奋试验：

该试验有利于更好地将原发性ACI与继发性ACI进行鉴别。将250 μg ACTH_1-24或25单位ACTH_1-39溶于500 mL生理盐水后持续静滴8 h，共3~5 d，每日测血清皮质醇、UFC、17-OHCS。

若3~5 d后UFC<200 μg/24 h(0.55 μmol/24 h)或17-OHCS<10 mg/24 h(27.6 μmol/24 h)，则支持原发性ACI，继发性ACI常呈延迟反应。

4．胰岛素低血糖兴奋试验(insulin tolerance test，ITT)：

近年来，因常规ITT方法诱发低血糖成功率较低，上海瑞金医院团队研究出ITT胰岛素注射剂量校正方法，即先通过口服糖耐量试验，测定0、30、60、120和180 min的血糖及血清胰岛素水平，再按照以下公式校正：

胰岛素注射剂量(IU)＝体重×{-0.034+0.000 176×[0.5×(空腹胰岛素+180 min胰岛素)+60 min胰岛素+120 min胰岛素]+0.009 846×体重指数}。

若用药后45 min内未激发低血糖，则需追加上述胰岛素注射剂量的2倍，并重新记录激发时间。

二、激素的使用选择

(一)常用糖皮质激素的分类及特点

临床上应用的GCs可分为天然的GCs和人工合成的GCs。目前常以GCs对ACTH的抑制时间来判断其生物效应维持的时间，并以此为依据将GCs分为短、中、长效三类。一般来说，相当药效剂量的各种药物，其抗炎、免疫抑制和抗过敏的效力基本相同，必要时这些药物之间可以互换(表1)。

(二)盐皮质激素的使用

(三)疗效及评价指标

三、ACI患者围手术期糖皮质激素的应用

(一)术前评估

1．评估人群：

2．评估方法：

(二)不同手术GCs的替代方法

目前尚无统一的GCs替代治疗方案，ACI患者围手术期GCs的使用需根据GCs的应用史、HPA轴的抑制程度、手术类型及持续时间等决定。

1．大、中型手术：

大、中型手术一般指手术时间>1 h，采用椎管麻醉或全身麻醉，需禁食的手术。大型手术包括胸腹腔内手术、开颅手术等。对于接受大型手术的ACI患者，在手术当日停用口服GCs，于麻醉前静脉给予氢化可的松100 mg，麻醉后继续每8 h静脉给予氢化可的松100 mg至24 h，从术后第1日即可每日依次减量50%，直至维持剂量。

中型手术包括关节置换术、剖腹胆囊切除术等。对于接受中型手术的ACI患者，在手术当日停用口服GCs，于麻醉前静脉给予氢化可的松50~75 mg，麻醉后继续每8 h静脉给予氢化可的松50 mg至24 h，从术后第1日即可每日依次减量50%，直至维持剂量。

2．小型手术：

小型手术是指手术时间≤1 h，采用局部麻醉且无需禁食的手术，如腹股沟疝修补术。对于接受小型手术的ACI患者，在手术当日无需停用口服GCs，术前静脉给予氢化可的松25~50 mg，次日恢复至日常替代剂量即可。

(三)特殊人群的围手术期替代方案

1．孕妇：

2．儿童：

(1)对于接受大、中型手术的ACI患儿：

在手术当日停用口服GCs，麻醉前静脉给予2 mg/kg氢化可的松；

麻醉后当日静脉给予氢化可的松50 mg/m²或按体重给药(≤10 kg：25 mg/24 h；11~20 kg：50 mg/24 h；>20 kg：青春期前100 mg/24 h，青春期150 mg/24 h)，分3~4次。术后第1日替代方法同麻醉当天。待病情稳定能进食后可逐步过渡至口服，术后第2~3日口服双倍原日常替代剂量，之后逐渐减量，5~7 d恢复至原替代剂量。

(2)对于接受需要麻醉的小型手术的ACI患儿：

诱导麻醉期间给予2 mg/kg氢化可的松，术毕可进食后给予双倍日常剂量并持续24 h。

对于接受不需要麻醉的小型手术的ACI患儿：术前给予原日常上午替代剂量的双倍剂量，次日恢复至日常替代剂量即可。

(四)特殊疾病的替代方案

1．库欣综合征：

2．肾上腺危象：

肾上腺危象可表现为恶心呕吐、腹泻、脱水，出现意识障碍、昏迷，需紧急救治。除抗休克治疗、纠正低血容量及电解质紊乱、去除诱因之外，应立即静脉给予氢化可的松100 mg，然后每6~8 h静脉给予氢化可的松100 mg，24 h内总量300~400 mg，待病情好转后再逐渐减量，改为口服。

四、总结

围手术期GCs的合理应用对于改善ACI患者的预后具有非常重要的意义。对于需要外科手术的ACI患者，应根据GCs的应用史、HPA轴抑制程度、手术类型及持续时间等制定个体化的围手术期GCs应用方案。手术期间应严密监护，谨防肾上腺危象的发生。氢化可的松可以作为ACI患者围手术期GCs替代的首选，术前、术中建议静脉注射，术后待病情好转可转为口服治疗。

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