对待真菌10个常见的错误

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错误1

样本采集和处理不当

临床医生常忽视对临床样本直接镜检的重要性，而没有要求微生物实验室以常用的染料进行直接镜检，包括氢氧化钾（KOH）湿法制备或钙荧光白染料。直接镜检价格便宜，而且可以很快得到检验结果。检验周转时间只需30分钟，这能帮助医生尽早为患者开始治疗。进行真菌形态学的直接镜检，也可以为临床医生提供有价值的信息，确保为患者处方适当的抗真菌治疗。图1为经KOH制备的脑脓肿抽吸物。

图1. 经KOH制备的脑脓肿抽吸物

错误2

未对生物样本进行真菌培养

如果临床医生没有怀疑存在侵袭性真菌感染的情况，他们就会忽略进行真菌培养的必要性。例如，在印度等结核病多发的国家，患者如果出现了不明原因发热、全身症状、体重减轻并伴淋巴结肿大和肾上腺肿大（图2），便可能会怀疑其患有结核病，但这些症状也可能由组织胞浆菌病引起。患者的临床表征和影像学报告可以进一步确认诊断。组织学医生亦需经苏木精-伊红（hematoxylin and eosin, H&E）染色检查组织中是否存在酵母菌，否则会出现组织胞浆菌病漏诊的情况（图3），因为组织胞浆菌病和结核病的症状非常相似。

图2. CT扫描显示肾上腺肿大

图3. 肾上腺活检组织的病理学检查显示多个酵母菌

错误3

不了解药物之间的相互作用

药物间的相互作用会影响抗真菌药物的疗效，甚至可能会危及生命。例如，将利福平与伏立康唑、氟康唑和卡泊芬净联合给药，可显著降低这些抗真菌药在血浆中的浓度，导致其丧失抗真菌活性。同时使用 H2 阻断剂或质子泵抑制剂可显著降低伊曲康唑在血浆中的浓度，令治疗失败。唑类抗真菌药也可能显著增加胺碘酮在血浆中的浓度，导致严重的心律失常和猝死。同样，唑类药物可增加华法林暴露量，同时用药可导致大出血并危及生命。

错误4

同时服用肾毒性药物

临床医生切记：如果患者已接受两性霉素B治疗（尤其是在ICU的患者），切勿在治疗中加入其他肾毒性药物。氨基糖苷类或其他肾毒性药物与两性霉素B合用，可能导致严重的肾毒性，因此应经常监测此类患者的肾功能。

错误5

没有根据肾脏替代疗法

调整抗真菌剂的使用剂量

如果患者存在肾衰竭和血流动力学不稳定的问题，可能需要定期调整氟康唑的剂量，这种情况常见于接受间歇性血液透析治疗的病人。例如一位有急性肾损伤的ICU患者，肌酐清除率为每分钟10–50毫升，需要50%的氟康唑剂量。在ICU治疗中，当患者需要进行血液透析治疗时，氟康唑应在血液透析后按计算全剂量给药。在患者没有接受血液透析治疗的日子，剂量则应减半。因此，在这种情况下，会需要不断对剂量进行调整。对于持续接受静脉血液过滤的患者，就需要增加氟康唑的剂量，同时监测药物水平。

错误6

未对使用唑类抗真菌药物的

ICU患者进行QTc监测

如果是接受唑类药物治疗的危重患者，且同时患有低镁血症或同时服用喹诺酮类、克拉霉素和其他可能延长QTc的药物，临床医生在管理时需要谨慎处理，因为这些患者可能出现心律失常或心源性猝死。对于存在多种QTc延长风险因素的ICU患者，应将心电图（ electrocardiogram, ECG）监测作为护理标准。

错误7

未进行治疗药物监测（TDM）

TDM（Therapeutic drug monitoring）是对侵袭性真菌感染患者进行抗真菌治疗的一个重要环节，特别是对于接受伏立康唑、泊沙康唑和伊曲康唑的患者。一些临床医生认为，只需根据体重决定抗真菌药物的剂量，但这样做会存在治疗失效或出现药物毒性反应的风险。进行TDM可以确保患者达到抗真菌治疗的最大效益。

错误8

将泊沙康唑口服混悬剂

作为治疗毛霉菌病的主要药物

毛霉菌病是一种会危及生命的感染，任何耽误治疗或无效治疗的行为，都会导致病症加重并提高死亡率。两性霉素B是这种疾病的常用治疗，但应尽量避免使用泊沙康唑口服混悬剂，因为这种剂型需要一周才能达到稳态水平。在两性霉素B不耐受患者中，泊沙康唑注射液或普通片剂的药代动力学优于其混悬制剂。如果临床医生希望使用泊沙康唑混悬剂，在停用两性霉素B之前，应在至少一周内与两性霉素B同时给药，这可以确保患者能够不间断地接受抗真菌治疗。

错误9

用伏立康唑/棘白菌素治疗

非白色念珠菌的尿路感染

对于接受长期护理的患者而言，在尿液中分离出念珠菌很常见。但如果在治疗中需要使用抗真菌药物，就不建议使用伏立康唑或棘白菌素，因为它们在尿路系统中的治疗渗透性很差。

错误10

对支气管肺泡灌洗中

培养出念珠菌的患者进行治疗

念珠菌肺炎十分罕见；念珠菌通常是呼吸系统中的定植菌。这些情况并不需要进行抗真菌治疗。

来源于真菌学交流平台

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