关于白蛋白应该掌握的知识
关于白蛋白应该掌握的知识
白蛋白是血浆最重要的胶体,对维持血容量和体液平衡有重要作用,在其他许多方面也有重要作用。人血白蛋白是一种重要的血液制品，在临床上有广泛应用。
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白蛋白是血浆的基本成分,对维持胶体渗透压和调节血容量发挥核心作用,在其他许多方面也有重要作用。
一、白蛋白的代谢
白蛋白又称清蛋白( albumin, A),在自然界广泛分布,几乎存在于所有动植物中,如卵白蛋白、血清白蛋白、乳白蛋白、肌白蛋白、麦白蛋白、豆白蛋白等。
人体白蛋白由肝实质细胞合成,是血浆中含量最多的蛋白质,占血浆总蛋白的40% -60% ,半衰期为15~19日。
白蛋白的合成率受食物中蛋白质含量的影响,但主要受血浆浓度调节,在肝细胞中没有储存，在组织间液的含量非常低。
白蛋白在肾小球的滤过量甚微,约为血浆白蛋白的0.04%,按此计算每日从肾小球滤过液中排出的白蛋白可达3.6g,为终尿中蛋白质排出量的30- 40倍,可见滤过液中的绝大多数白蛋白被肾小管重新吸收。
实验证实白蛋白在近曲小管中吸收,在小管细胞中被溶酶体的水解酶降解为小分子片段而进入血循环。
在不同组织中，白蛋白可被细胞内吞而摄取,其氨基酸可用于组织修补。
二、白蛋白的理化特性
血浆白蛋白是溶于水且遇热凝固的一种球形单纯蛋白,分子结构于1975年阐明，为含585个氨基酸残基的单链多肽，分子量为66458,分子中含17个二碗键，不含糖的组分。
在体液pH 7.4的环境中,它表现为负离子,每个分子带有200个以上的负电荷,对缓冲酸碱平衡紊乱有一定作用。
白蛋白是血浆中最主要的载体,许多水溶性差的物质可以通过与白蛋白的结合而被运输,包括胆红素、长链脂肪酸(每个白蛋白分子可结合4-6个脂肪酸分子)、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金属离子(如Cu2+、Ni+、Ca2+)、药物(如阿司匹林、青霉素)等。
三、白蛋白的生理作用
1.维持血浆胶体渗透压
血浆胶体渗透压是使静脉端组织间液返回血管内的主要动力,而胶体渗透压主要由白蛋白产生。
当血浆白蛋白浓度下降时,血浆胶体渗透压下降,可导致血液水分过多的进入组织间液而出现水肿。
2.运输功能
血浆白蛋白能与体内许多难溶性的小分子有机物和无机离子可逆地结合形成易溶性的复合物,并成为这些物质在血液循环中的运输形式。
由此可见白蛋白属于非专一性的运输蛋白，具有重要生理意义，与人体健康密切相关。
3.对球蛋白的稳定作用
血浆白蛋白含量远比球蛋白多,亲水作用又比球蛋白大,对球蛋白起到一种胶体保护的稳定作用。
白蛋白浓度明显下降可使血浆球蛋白失去胶体保护作用，而稳定性下降。
血浆球蛋白稳定性下降将引起红细胞沉降率( ESR )增快,容易导致微循环障碍和血栓。
4.营养作用
白蛋白是人体的重要营养物质。
白蛋白在血浆中不断代谢,分解产生氨基酸，可用于合成组织蛋白;也可氧化分解供应能量或转变为其他含氮物质。
5.酸碱缓冲作用
在体液 pH 7.4的环境中,白蛋白为负离子,每个分子带有200个以上负电荷,对酸碱平衡紊乱有一定缓冲作用,其中缓冲酸中毒的作用较强。
6.调节血浆中物质的活性
具有活性的激素或药物与白蛋白结合后,可以不表现其活性,而为储存形式。
由于这种结合的可逆性和处于动态平衡，白蛋白在调节这些激素和药物的代谢上具有重要意义。
7.保护作用
白蛋白是具有黏性、胶质性的物质,在人体内遇到重金属离子时，会自动与其结合，由排泄系统排出体外,起到解毒作用。因此，食用含白蛋白丰富的食物，可避免重金属离子吸收。
白蛋白对胃壁也有保护作用。
四、白蛋白的检查
血浆白蛋白常规在肝功能检查中完成。不同年龄段的白蛋白正常值有所不同,新生儿正常值范围为28-44g/L,14岁后为38-54g/L,成人为35-50g/L,60岁后34-48 g/L,常规选择35-45 g/L。
1.白蛋白浓度升高
主要见于血液浓缩,如严重脱水和休克、严重烧伤、急性出血、慢性肾上腺皮质功能低下;腹泻呕吐、高热时,急剧失水也可导致血白蛋白浓度升高。
2.白蛋白浓度降低
见于合成不足、分解代谢增强加或渗出增加,
常见于慢性消耗性疾病;
毛细血管通透性增高性疾病,如急性肺损伤创伤、手术、危重病;
肝脏疾病,如肝硬化、腹水,急性肝坏死,中毒性肝炎;
糖尿病;
严重肾脏疾病，如肾病综合征、重症肾炎、肾功能不全等。
当白蛋白降低至25g/L以下易产生水肿。
消化道疾病，不能很好地消化、吸收，缺乏制造蛋白的原料,如胃癌、肠癌、肝癌。
人血白蛋白是一种重要的血液制品,从健康人的血液中提炼加工而成,临床应用时直接静脉注射到患者体内。
一、应用指征
临床上主要用于失血、创伤、烧伤、感染等引起的低蛋白血症;
休克、脑水肿、肝硬化或肾病引起的水肿、腹水;
以及慢性低蛋白血症患者。
原则上出现低蛋白血症就可补充，但实际上并非如此,若急性危重症患者的血压稳定,血浆白蛋白>30g/L时;或为慢性轻中度低蛋白血症宜随访。
二、应用方法
1.注意事项
存在广泛组织损伤时，大量蛋白质通过通透性增强的毛细血管进入间质，加重水肿,特别是急性肺损伤患者,应严格控制白蛋白的补充，若循环功能稳定,血浆白蛋白>30g/L宜随访。
随着病情好转,毛细血管通透性迅速改善,补充的白蛋白不会造成明显丢失或加重病情,可以补充至正常水平，然后停用或减量后继续补充数日,进一步改善患者的状况。
若存在严重低蛋白血症，则必须给予较大剂量补充。
2.具体应用指征和方法
白蛋白<25 g/L时，应给予10g静脉点滴,8h给1次;
<30g/L时,可12h给1次,连用2~3日后减量或停用。
也可应用相当剂量血浆(5g白蛋白相当于100 ml血浆),但前者更优越,因为少量白蛋白多次输注可逐渐脱水，减轻组织水肿;同时缓慢扩容,不加重心脏负担,改善组织循环;改善肾血流量和产生利尿作用。
当然两者联合应用，可改善机体的免疫功能,补充凝血因子,但注意补充的速度，避免诱发或加重心功能不全。
不同白蛋白制剂的用法有所不同。
一般10 g/支的白蛋白的液体量是50 ml,在各种情况下应用皆非常安全。
但12.5 g/支的液体量是250 ml,若存在左心功能不全或严重水肿，则尽可能不用,否则需缓慢静滴，用完后适当应用利尿剂。
若用血浆则不仅需要控制滴速,更应严格控制生理盐水的冲洗量,以刚好冲完或不超过10ml为原则，否则容易诱发或加重左心衰竭。
三、临床应用的常见问题
问题1:
白蛋白的半衰期很长,发病只有这么几日就降至这么低,无法解释;或者患者住院前肯定存在营养不良,基础白蛋白水平很低,不然不会下降这么快。
问题2:
我每日都补白蛋白,还这么低,怎么解释?
解答:（微信公众号：离床医学，一个实用的临床学习基地）
如前述，在急性危重症患者中,血浆白蛋白的下降速度非常快,每日补充10g赶不上或刚好赶上白蛋白的下降速度,仅能延缓疾病的进展速度，不可能达到提高白蛋白水平和治疗疾病的目的。
此时白蛋白10g,静脉滴注,q12h或q8h,甚至q6h的补充是必需的。
为减少白蛋白的过度漏出，可适当应用糖皮质激素。
问题3:
我一次补充30g白蛋白，为什么病情反而加重?
解答:（微信公众号：离床医学，一个实用的临床学习基地）
除非是严重低血容量,在急性危重症患者,白蛋白30g静脉滴注,1次/日或20g静脉滴注,每日2次,皆是不合适的。
白蛋白的快速大量补充容易导致血容量迅速增加，诱发或加重心功能不全;迅速漏至组织间液，并分解为肽链，加重组织水肿,特别是肺水肿的后果更为严重。
问题4:
在低血压的水肿患者中,仍需补充大量的晶体液,其理由是“患者血压太低，补液可以升高血压"。
解答:（微信公众号：离床医学，一个实用的临床学习基地）
事实上血压下降的主要原因是有效循环血容量不足,而后者的主要原因是胶体渗透压太低，尽管患者细胞外液较多，但不能容纳在血管里，导致“旱涝”不均,“血管内缺水,血管外水过多”,后者会进一步加重血压下降和组织供氧的恶化。
若适当控制水、盐的入量,适当补充白蛋白或其他胶体物质，则随着胶体渗透压升高,组织间液进入血液，血压恢复,水肿改善,组织供氧也进一步改善。
1.白蛋白是肝细胞合成. 血浆含量最多的蛋白质,血浆半衰期为15~19日。
(1)白蛋白是维持血浆胶体渗透压和血容量的主要物质,对球蛋白有胶体保护的稳定作用,也有重要的运输、营养和解毒作用。
(2)在体液pH7.4的环境中,白蛋白为负离子,每个分子可带有200个以上负电荷,对酸碱平衡紊乱有一定缓冲作用。
(3)白蛋白浓度升高主要见于血液浓缩,降低则见于合成不足、分解代谢增强或毛细血管通遗性增加。
2.白蛋白的临床应用有严格指征，并非血浆白蛋白浓度下降就可应用。具体应用时以达到改善血容量不足,同时又无明显副作用为原则。
参考来源：体液代谢的平衡与紊乱 朱蕾主编