肝硬化——多愁善“感”(染)，人血白蛋白如何来抚平？

人血白蛋白在肝硬化合并感染中的应用

白蛋白君：

"肝硬化患者发生感染的类型以细菌感染为主，其中以自发性细菌性腹膜炎（SBP）与肺部感染最为常见。据统计，肝硬化患者入院时或住院期间发生感染的概率为25%~35%，是普通人群的4～5倍。肝硬化失代偿期患者合并感染的几率甚至可高达62％，而此期患者合并细菌感染后，死亡率可增加3.75倍^[1-3]。

肝硬化患者一旦合并感染，其肝脏损伤会呈现进行性加重趋势，并易诱发上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征（HRS）等严重并发症，这也是其病死率明显增高的原因。据统计，肝硬化患者感染后1个月、3个月及1年时的死亡率分别为19.9％~30％、35.1％和63％^[1]。”

因此，对于肝硬化患者，应尽早评估其感染发生的高危因素，将早期预防、及时诊断和合理治疗相结合，尽量减少因感染而产生的不良后果。

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肝硬化患者为何易发生感染？有哪些危险因素？

由于肝硬化进展至失代偿期时，肝脏功能明显减退，患者会出现微循环障碍、屏障功能受损、微生态失衡、菌群易位、内毒素血症、肝脏局部及全身炎症反应，因此患者容易发生感染^[2]。

肝硬化患者发生感染的主要危险因素包括：肝功能严重受损、肠道屏障功能减退、肠道菌群失调、获得性或遗传性免疫缺陷、由于门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水蛋白水平低下等^[1]。

此外，有资料显示，肝硬化患者住院时间越长、肝功能越差、白细胞水平越低，其合并感染的几率越高^[3]。

人血白蛋白在肝硬化合并感染的治疗中有何作用？

研究证实，使用人血白蛋白治疗可显著改善肝硬化合并SBP患者全身血流动力学，并显著降低其肾损伤发生率及死亡率^[4-5]。

一项随机、非盲临床研究，纳入了20例肝硬化合并SBP的患者，将其随机分为20%白蛋白治疗组（n=10）和6%羟乙基淀粉治疗组（n=10）。研究人员在感染确诊后12小时内对患者的血流动力学、肝功能、肾功能等指标进行检测，随后对其进行分组治疗，并在感染消除后复测各项指标。结果发现，相较于羟乙基淀粉治疗组，白蛋白治疗组患者动脉压升高更为显著，血浆肾素活性抑制更为明显，循环功能改善更佳。因此，结论认为，白蛋白治疗可显著改善肝硬化合并SBP患者全身血流动力学相关指标，从而改善患者循环系统功能^[4]。

一项随机对照研究证实：人血白蛋白治疗可显著降低肝硬化合并SBP患者的肾损伤发生率及死亡率。该研究共纳入126例肝硬化合并SBP患者，并将其随机分为两组，其中研究组（n=63）给予静脉注射头孢噻肟+白蛋白（剂量为1.5 g/kg，第三日起改为1 g/kg），对照组（n=63）仅给予头孢噻肟静脉注射。结果表明，与单独使用抗生素相比，白蛋白联合抗生素治疗组患者的肾损伤发生率及院内死亡率均显著较低^[5]。

人血白蛋白用于肝硬化合并感染，指南如何推荐？

《肝硬化诊治指南（2019）》中推荐：对脓毒症及严重感染者，在使用抗菌药物的同时可给予大剂量人血白蛋白、低血压时应加用血管活性药物^[6]。

《人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南》也推荐，将人血白蛋白用于降低肝硬化合并重症感染患者的死亡率^[7]。

关于使用剂量，《人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南》中说明，国外研究中推荐白蛋白使用剂量为：第1天1.5 g/kg，第3天起改为1 g/kg；国内研究中，人血白蛋白给药方案为第1天、第3天以及之后每3天1次，按照0.5~1.0 g/kg使用，在临床实践中必须结合具体情况个体化治疗^[7]。

小结

肝硬化患者因机体微循环障碍、屏障功能受损、微生态失衡、菌群易位、内毒素血症、肝脏局部及全身炎症反应等，易发生感染，并可诱发一系列包括上消化道出血、肝性脑病、HRS等在内的严重并发症，增加患者死亡风险。因此对于肝硬化患者而言，防治感染十分重要。

研究证实，人血白蛋白治疗可显著改善SBP患者全身血流动力学，并显著降低SBP患者的肾损伤发生率及死亡率。指南也指出，对脓毒症及严重感染者，在使用抗菌药物的同时可给予大剂量人血白蛋白、低血压时应加用血管活性药物；并推荐将人血白蛋白治疗用于降低肝硬化合并重症感染患者的死亡率。

参考文献：

[1]南月敏,牛学敏. 肝硬化合并感染的早期识别与经验性治疗[J]. 临床肝胆病杂志,2015,31(03):349-353.

[2]马路园,李星宇,赵彩彦. 肝硬化合并感染诊治进展[J]. 临床荟萃,2018,33(11):925-928.

[3]张智,等. 肝硬化功能失代偿期合并感染的临床特征及危险因素分析[J]. 当代医学,2013,19(20):85-86.

[4]Fernández J, et al. A Randomized Unblinded Pilot Study Comparing Albumin Versus Hydroxyethyl Starch in Spontaneous Bacterial Peritonitis. Hepatology. 2005 Sep;42(3)627-34.

[5]Sort P, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 5:403-9. 

[6]中华医学会肝病学分会. 肝硬化诊治指南[J].现代医药卫生,2020,36(02):320+1-18.

[7]李慧博,等.《人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南》解读[J].临床药物治疗杂志,2018,16(12):10-16.

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