肝硬化门静脉高压症多学科诊治(基于肝静脉压力梯度)专家共识
肝硬化门静脉高压症多学科诊治(基于肝静脉压力梯度)专家共识
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腹水和肝肾综合征的诊断、评估和管理（2021年美国肝病学会实践指导译文）
1概述
肝硬化门静脉高压症是指在肝硬化基础上，门静脉系统血流受阻/血流量增加，导致门静脉及其属支压力升高，并由此引起的一系列临床综合征。主要临床表现为食管胃静脉曲张、脾大脾亢、顽固性腹水、肝肾综合征、肝性脑病等，其中食管胃静脉曲张破裂出血是临床最常见的消化道急症之一。
北京医师协会门静脉高压专科医师分会联合中国研究型医院学会肝病专业委员会，涵盖来自全国从事肝硬化门静脉高压症诊治工作的内科、内镜、介入、外科、放射和护理方面的专家，参照国内外相关指南共识，借鉴近年来国内外最新研究进展，就肝硬化门静脉高压症的基本概念、病理生理基础、诊断、治疗和预防等方面，共同制定出相关诊治共识，旨在为临床工作提供最佳的治疗方案和干预措施。
本专家共识将肝硬化门静脉高压症及其并发症作为一个整体进行阐述，并针对其疾病发生发展的特定环节，强调多学科多角度的个体化综合治疗。本专家共识经全体作者共同讨论完成。本共识不是强制性标准，不能代替临床医师的个人判断，也未包括肝硬化门静脉高压症的所有临床问题，只是为临床医师提供一个原则性意见和适合大多数患者的诊疗方案。本专家共识只反映当前的最新研究成果与临床经验，今后将不断进行完善和更新。
门静脉系统是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，终止于肝血窦状隙。门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构，且与腔静脉之间存在众多交通支。当各种原因导致肝硬化时，肝脏结构及血管功能发生改变，门静脉血流阻力增加，从而导致门静脉压力增高(图 1)。
图 1 肝硬化门静脉高压症病理生理过程
注：TIPS，经颈静脉肝内门体静脉分流术；NSBBs，非选择性β受体阻滞剂；SMT, 生长抑素；VP, 血管加压素。
门体侧支循环开放是最早出现的临床表现之一，常见的侧支包括食管胃底静脉、腹壁静脉、直肠周围静脉和腹膜后静脉。侧支循环建立的同时，内脏血管舒张，汇入肠道和门静脉系统的血流量增加，脾脏循环淤血，导致充血性脾大脾亢。内脏血管的舒张引起有效循环血容量不足，导致肾动脉灌注不足、肾小球滤过率下降，并逐渐发展为肝肾综合征。门静脉压力升高导致毛细血管床滤过压升高，同时白蛋白水平下降使血浆胶体渗透压降低，加之水钠潴留、肾功能失代偿，导致顽固性腹水。肝硬化所致的肝细胞功能障碍，对氨等毒性物质的代谢降低，同时肠道吸收入血的有毒物质绕行门静脉侧支直接进入脑组织，导致肝性脑病。
内脏血管的舒张还可导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，从而引起水钠潴留、血容量和心输出量增加，即高动力循环状态，并最终导致门静脉血流和压力进一步增加。此外，血管收缩系统激活也可促进肝内血管收缩，增加肝内阻力，导致门静脉压力进一步升高。
正常门静脉压力为13~24 cm H2O，平均18 cm H2O，肝硬化门静脉高压症时可达30~50 cm H2O。直接测量门静脉压力梯度创伤大、风险高，目前临床上公认最准确的评估方法是肝静脉压力梯度(HVPG)测定，即经颈静脉插管测定肝静脉楔压与肝静脉自由压之差，具体操作方法本共识推荐采用中国门静脉高压诊断与监测研究组的《中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识》。
HVPG的正常范围是3~5 mm Hg，HVPG>5 mm Hg即可定义为门静脉高压，≥10 mm Hg为有临床意义的门静脉高压，也是诊断临床显著性门静脉高压的金标准，≥12 mm Hg是曲张静脉出血的阈值，≥16 mm Hg提示易出现难控制的并发症，≥20 mm Hg提示曲张静脉出血后止血效果差。HVPG与肝硬化门静脉高压症不同分期之间的关系见图 2。当5 mm Hg<HVPG<12 mm Hg时，患者一般处于肝硬化代偿期，很少出现静脉曲张等相关并发症。当12 mm Hg≤HVPG<20 mm Hg时，患者逐渐由失代偿期肝硬化发展为晚期肝硬化，并发症的严重程度也逐渐增加。当HVPG≥20 mm Hg时，患者的死亡风险显著升高。
图 2 HVPG与肝硬化门静脉高压症不同分期之间的关系
对于肝功能的评估，本共识推荐Child-Pugh分级标准，其是评价肝硬化患者肝功能的最常用手段，也是治疗方案选择的基本参照标准。对于食管胃静脉曲张、腹水、肝肾综合征和肝性脑病的诊断与分级，本共识推荐采用中华医学会肝病学分会和消化病学分会制定的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》中的诊断与分级标准。
4治疗与随诊
4.1 治疗原则
肝硬化门静脉高压症的治疗涉及多个学科，包括药物、内镜、介入、外科等多种治疗手段，但究其根源在于门静脉压力升高，因此本共识推荐以HVPG为指导的综合治疗策略：即依据HVPG制定基本原则，以并发症的发生情况实施具体治疗方案。
依据Baveno VI共识，HVPG<12 mm Hg评定为代偿期肝硬化，HVPG≥12 mm Hg评定为失代偿期肝硬化，当治疗后HVPG下降至12 mm Hg以下，或较基线水平下降>20%，可评定为治疗方案有效。
4.1.1 代偿期肝硬化门静脉高压症的治疗
HVPG<12 mm Hg时，患者大多处于肝硬化代偿期，很少发生食管胃静脉曲张等相关并发症，Child分级大多属于A级。对于代偿期患者，推荐结合HVPG和静脉曲张评估结果综合制定治疗方案(图 3)。但由于代偿期患者大多并未常规测量HVPG，也可依据肝功能Child-Pugh分级和静脉曲张评估结果综合制定治疗方案。
图 3 代偿期肝硬化门静脉高压症患者的治疗流程
5 mm Hg<HVPG<10 mm Hg，无静脉曲张。建议在病因治疗基础上定期随诊。
5 mm Hg<HVPG<10 mm Hg，有静脉曲张。无出血史，建议在病因治疗基础上辅以药物治疗；有出血史，采用内镜治疗。
10 mm Hg≤HVPG<12 mm Hg，无静脉曲张。建议在病因治疗基础上辅以药物治疗。
10 mm Hg≤HVPG<12 mm Hg，有静脉曲张。无出血史，建议在病因治疗基础上辅以药物/内镜治疗；有出血史，采用内镜/TIPS治疗。
4.1.2 失代偿期肝硬化门静脉高压症的治疗
HVPG≥12 mm Hg时，患者大多处于肝硬化失代偿期，易发生食管胃静脉曲张破裂出血等相关并发症。对于失代偿期患者，推荐结合HVPG、肝功能Child-Pugh分级和上消化道出血病史综合制定治疗方案，并依据治疗效果选择后续治疗方案(图 4)。对于尚未开展HVPG测定的中心，可依据肝功能Child-Pugh分级、上消化道出血病史和其他相关并发症综合制定治疗方案。
图 4 失代偿期肝硬化门静脉高压症患者的治疗流程
12 mm Hg≤HVPG<20 mm Hg，Child A/B级，无上消化道出血病史和出血风险，建议首选药物治疗。如治疗效果好，可随诊观察，如治疗效果差，建议采用内镜治疗，内镜治疗后，如消化道出血风险进一步加大，采用TIPS治疗。
12 mm Hg≤HVPG<20 mm Hg，Child A/B级，有上消化道出血病史，建议首选内镜/TIPS治疗。如治疗效果好，可随诊观察，如治疗效果差，建议采用手术治疗，同时可作为肝移植候选者。
HVPG≥20 mm Hg，Child A/B级，无上消化道出血病史和出血风险，建议首选TIPS治疗。如治疗效果好，可随诊观察，如治疗效果差，建议采用手术治疗，同时作为肝移植候选者。
HVPG≥20 mm Hg，Child A/B级，有上消化道出血病史，建议首选TIPS或手术治疗。如治疗效果好，可随诊观察，如治疗效果差，建议作为肝移植候选者。
HVPG≥12 mm Hg，Child C级，建议TIPS或作为肝移植候选者，在等待肝源的同时，可采用TIPS作为桥接治疗。
4.2 治疗策略
4.2.1 病因治疗
肝硬化门静脉高压症的始动因素在于肝脏结构或功能改变所导致的门静脉压力升高，因此病因治疗应贯穿于治疗的始终。对于肝炎患者，应采用抗病毒治疗。对于脂肪性和酒精性肝病患者，应戒酒(任何病因所致肝硬化患者均应戒酒)、控制饮食和适当运动。对于自身免疫性肝炎患者，建议免疫抑制治疗。对于原发性胆汁性胆管炎和原发性硬化性胆管炎患者，建议熊去氧胆酸药物治疗。目前尚无足够的证据表明西药在抗纤维化治疗方面有效，传统中药(如扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等)可能在一定程度上改善肝纤维化。
4.2.2 药物治疗
药物治疗的目的在于控制肝硬化门静脉高压症的各种并发症，可作为食管胃静脉曲张破裂出血的一级预防、二级预防和急性出血治疗。
4.2.2.1 非选择性β受体阻滞剂
主要用于出血风险大的轻度食管胃静脉曲张和中重度食管胃静脉曲张的预防治疗。作用机制：通过与β肾上腺素受体相结合，从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用，进而降低心输出量、收缩内脏血管，降低门静脉压力。常用药物包括普萘洛尔、纳多洛尔和卡维地洛。
4.2.2.2 生长抑素及其类似物
主要用于急性食管胃静脉曲张破裂出血的治疗。作用机制：选择性作用于内脏血管平滑肌，从而减少内脏血流，降低门静脉压力。抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰肽类激素分泌，引起局部缩血管效应，导致门静脉血流减少。常用药物包括八肽生长抑素类似物(奥曲肽)和十四肽生长抑素。
4.2.2.3 血管加压素及其类似物
主要用于急性食管胃静脉曲张破裂出血的治疗。作用机制：激活血管平滑肌V1受体，增加肠系膜血管及周围血管的阻力，进而减少内脏器官血流，导致门静脉血流下降并降低门静脉压力。常用药物包括垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等。
4.2.2.4 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
主要用于急性食管胃曲张静脉破裂出血的治疗。作用机制：抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。常用药物包括法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、埃索美拉唑等。
4.2.2.5 利尿药物
利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法。常用药物包括醛固酮拮抗剂(螺内酯)、袢利尿剂(呋塞米、托拉塞米)和血管加压素V2受体拮抗剂(托伐普坦)等。
4.2.2.6 降氨药物
高氨血症是肝性脑病发生的重要因素之一，降氨药物的主要机制减少肠道氨的生成和吸收。常用药物包括乳果糖、L-鸟氨酸L-门冬氨酸等。
4.2.3 内镜治疗
内镜治疗的目的在于食管胃静脉曲张的诊断和鉴别诊断、判断门静脉压力、预防和治疗食管胃曲张静脉的破裂出血。内镜治疗应在药物治疗的基础上实施，非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗是食管胃静脉曲张破裂出血首选的二级预防方案。
内镜治疗主要包括：内镜下曲张静脉套扎术(EVL)、内镜下曲张静脉硬化剂注射(EIS)、内镜下组织黏合剂注射(ETI)、自膨式食管金属支架植入(SEMS)等。
4.2.3.1 EVL
EVL的适应证主要包括：急性食管胃静脉曲张破裂出血，手术后曲张静脉再发破裂出血，中重度食管胃静脉曲张虽无出血史但存在出血倾向，既往有曲张静脉破裂出血史的二级预防。EVL治疗应从食管胃结合部位的贲门开始，向口侧螺旋上移进行套扎，对于曲张静脉起始部位套扎尤为重要。内镜下组织胶栓塞胃底曲张静脉序贯食管静脉曲张套扎治疗食管胃相通的Le, g型静脉曲张具有可靠的中长期疗效。
4.2.3.2 EIS
EIS的适应证同EVL，此外还包括不适合行套扎治疗的患者。EIS治疗的机制为硬化剂注射入静脉后破坏血管内皮，引起白细胞浸润，形成血管闭塞。EIS常用硬化剂为聚桂醇、5%鱼肝油酸钠。
4.2.3.3 ETI
ETI治疗的适应证同EVL和EIS治疗，具体治疗方法采用“碘油-黏合剂-碘油”三明治夹心法或“聚桂醇-黏合剂-聚桂醇”三明治夹心法。对于伴有粗大胃-肾分流道的情况，理论上为组织黏合剂治疗的禁忌，可采取球囊临时封堵下组织黏合剂注射的方法，减少异位栓塞风险。
4.2.3.4 SEMS
经过药物或常规内镜治疗后，仍有15%~20% 患者反复出血或活动性出血不能有效控制(称为难治性静脉曲张破裂出血)。有研究指出，采用SEMS治疗可能比球囊压迫更安全有效，可以作为此类患者实施后续治疗的桥梁。
4.2.4 介入治疗
介入治疗的目的在于通过血管途径分流门静脉血流/阻断静脉曲张血流。介入治疗主要包括：经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)、球囊闭塞下经静脉逆行栓塞术(BRTO)、脾动脉栓塞术、经皮经肝穿刺门腔静脉分流、经下腔静脉直接门脉分流等。
4.2.4.1 TIPS
TIPS是指经颈静脉入路，在肝实质中建立肝静脉/下腔静脉与门静脉之间的分流通道，减少血流阻力，从而降低门静脉压力。TIPS的具体操作流程推荐中国医师协会介入医师分会的《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南》。
适应证主要包括：
(1)食管胃静脉曲张破裂出血。对于急性出血，TIPS可作为一线治疗手段，或者作为经药物和内镜治疗效果不佳的补救手段，止血率达90%以上。对于急性出血停止后患者，TIPS可作为二线预防手段。
(2)难治性胸/腹水。TIPS可以通过降低门静脉压力，改善肾脏功能和钠的排泄，是治疗难治性胸/腹水的一线治疗方案。
(3)肝肾综合征。TIPS可以通过降低门静脉压力，增加肾脏血流灌注而改善肾脏功能。TIPS可用于治疗2型肝肾综合征，但不推荐用于治疗1型肝肾综合征。
(4)肝脏移植的桥接治疗。
分流道狭窄是TIPS术后常见并发症之一，采用裸支架1年狭窄率高达50%，本共识建议选用聚四氟乙烯-覆膜支架，1年狭窄率可降至12%。覆膜支架的应用使分流道再狭窄或闭塞率显著下降，随之再发出血率也明显下降。应用覆膜支架后的分流道狭窄，主要与建立不合理的分流道、存在容易形成血栓的基础疾病和术后不规范管理有关。TIPS术后肝性脑病1年发生率为10%~30%，多发生在术后1~3个月，主要与术前肝功能和分流道直径呈正相关。分流道直径推荐8 mm，但要根据个体化情况选择适当的支架直径，如7 mm或10 mm等。维持分流道通畅及避免术后肝性脑病还需要规范化的术后随访及管理。
4.2.4.2 BRTO
BRTO是基于胃肾分流的基础治疗孤立性胃静脉曲张出血的介入治疗技术。BRTO用于孤立性胃静脉曲张的治疗效果显著，但对食管静脉曲张的效果欠佳，而且有加重食管静脉曲张的风险，因此必须权衡利弊，合理选择患者。
4.2.5 外科治疗
尽管药物、内镜和介入治疗在肝硬化门静脉高压症的治疗中已经成为首选，但仍然无法完全取代外科治疗。外科治疗主要用于经上述治疗效果不理想/不宜行上述治疗的Child A/B级患者，对于Child C级患者应首选肝脏移植。
4.2.5.1 分流术
分流术的目的是通过血流改道减少门静脉血流，从而降低门静脉压力。适应证主要包括：门静脉已成为流出道者；食管胃静脉曲张粗大估计断流等效果不佳者；术中动态测定门静脉压在脾动脉结扎或脾切除后>20 mm Hg，或断流术后≥22 mm Hg；内镜及药物治疗无效或复发者；门奇静脉断流术后再出血者。分流术的术式主要包括完全门体分流、部分门体分流和选择性分流三大类。部分门体分流术和选择性分流术可使90%患者的再出血得到有效控制，同时可降低术后肝功能衰竭及肝性脑病的发生率。
4.2.5.2 断流术
断流术的目的是通过切除脾脏/离断门奇静脉间的异常血流，从而控制脾功能亢进/曲张静脉破裂出血。适应证主要包括：各种原因导致的门静脉高压症伴有脾功能亢进/曲张静脉破裂出血。标准的断流术包括脾脏切除联合贲门周围血管离断术。近年来，腹腔镜下脾切除/贲门周围血管离断术已在有条件的医疗中心普遍开展，且技术已趋成熟，值得推广。
4.2.5.3 肝脏移植
肝脏移植是肝硬化门静脉高压症的唯一治愈方法。适应证主要包括：反复上消化道大出血经内、外科和介入治疗无效；无法纠正的凝血功能障碍；肝性脑病；顽固性腹水经保守治疗无效。由于各种分流术、断流术和TIPS操作，均可能增加肝脏移植的手术难度和风险，因此在选择治疗时应充分考虑到后续行肝脏移植的可能。此外，对于合并有肝脏肿瘤(符合杭州标准)的患者，无论肝功能如何，均建议首选肝脏移植。
4.2.6 肝硬化门静脉高压合并门静脉血栓(PVT)的治疗
PVT是指门静脉主干/门静脉左、右分支发生血栓，伴或不伴肠系膜静脉和脾静脉血栓形成。肝硬化PVT发生率为5%~36%，依据其发生时间和特点，可以分为急性PVT、慢性PVT和慢+急性PVT。
治疗方法主要包括抗凝、溶栓和TIPS。PVT是否需要治疗、何时启动治疗及采用何种治疗方式，取决于PVT的类型、严重程度、范围、临床症状、出血风险以及血栓动态变化等。抗凝治疗是PVT的基本方法，急性PVT的首选治疗方法是及时全身抗凝，但是抗凝治疗对慢性PVT的治疗作用有限。由于肝硬化本身存在凝血功能障碍和出血风险的矛盾，抗凝治疗前需要充分评估胃肠道出血的风险，因此PVT抗凝治疗的最佳时机和药物仍存在争议。
TIPS目前已经成为治疗PVT的一种有效替代方案，其有效率和再通率超过单纯抗凝治疗。
适应证主要包括：不伴有肠坏死的急性PVT；抗凝治疗基础上血栓仍然进展；存在抗凝治疗禁忌；HVPG>20 mm Hg；合并有腹水或高风险食管胃静脉曲张出血。
此外，TIPS还能在治疗过程中联合局部治疗，包括局部溶栓、取栓和脾动脉栓塞等。
4.3 随诊与监测
肝硬化患者并非一开始就发生门静脉高压，因此对于有肝硬化背景的患者，应重点做好随诊工作。对于初步治疗效果理想，尤其是有食管胃曲张静脉破裂出血的患者，也应重点随诊。
4.3.1 监测手段
对于所有肝硬化门静脉高压症患者常规监测手段主要包括：实验室检查(血常规、肝功能、凝血功能、肿瘤标志物等)、肝脾超声、CT或MR等相关影像学检查、定期内镜筛查。对于特殊病因所致的肝硬化患者还应进行病因学监测。
4.3.2 随诊频率
所有肝硬化门静脉高压症患者应每年进行实验室、影像学以及病因学监测。对于初次筛查无静脉曲张的患者，每2~3年复查内镜；对于初次筛查存在轻度静脉曲张的代偿期患者，每1~2年复查内镜；对于治疗后静脉曲张基本消失的失代偿期患者，每6~12个月复查内镜。
5展望
5.1 肝硬化门静脉高压症的无创检查技术
HVPG虽然是评估肝硬化门静脉高压的金标准，但目前我国尚未广泛开展，且肝硬化代偿期患者也无需常规监测HVPG。因此，发展肝硬化门静脉高压症的无创检查技术对于监测患者病情变化、指导临床决策具有重要意义。
5.1.1 肝脏瞬时弹性成像肝脏硬度值检测
目前美国肝病学会、Baveno Ⅳ和英国消化病学会在最新版指南中均推荐肝脏瞬时弹性成像肝脏硬度值检测(LSM)作为门静脉高压无创评估的重要手段。其技术原理是振波传递至肝脏，利用组织内在的力学/弹性特征，通过组织形变，评估其反应性。当LSM>20~25 kPa时，诊断门静脉高压的特异度为92.3%。当LSM<20 kPa且血小板计数>150 000/mm3时，患者存在高危静脉曲张的可能性低于5%，因此建议无需常规接受内镜筛查。但目前LSM尚不足以替代HVPG，约10%的患者无法获得可靠测量结果。
5.1.2 基于影像学检查的无创诊断模型
中国门静脉高压联盟利用我国多中心数据，在国际上首先提出“基于三维数字模型和流体力学计算的虚拟肝静脉压力梯度技术”(CHESS1601)和“基于放射组学的无创肝静脉压力梯度技术”(CHESS1701)。经过多中心研究验证，虚拟HVPG、放射HVPG和有创HVPG之间有良好的相关性，从而为肝硬化门静脉高压症的诊断提供了一种安全无创、准确量化的新途径，但尚需进一步多中心前瞻性对照研究予以验证。
5.1.3 其他
此外，血清标志物(VW因子、sCD163、胶原片段PRO-C5等)、吲哚菁绿试验、磁共振T1弛豫时间和脾动脉血流速度模型、肝脏和脾脏体积比值模型、超声肝静脉波形检查等均可一定程度上反应肝硬化门静脉高压症的严重程度。
5.2 肝硬化门静脉高压症的多学科团队诊疗模式
肝硬化门静脉高压症的诊疗涉及包括消化内科、内镜、介入放射科、普通外科、超声影像科以及器官移植科等多个学科。在门静脉高压症的传统诊疗模式中，单学科诊疗具有片面性和局限性，易导致主观误差。因此，多学科团队(multidisciplinary team，MDT)可以结合各科室特点与优势，综合考虑病因、分期、肝功能分级、并发症、脏器功能等情况，以患者为中心，以疗效为目的，以循证医学为依据，从而制订出合理的个体化治疗方案，使患者临床获益最大化。可以预见，门静脉高压症的MDT诊疗模式是未来重要的发展趋势和方向，鼓励积极开展。
引用：北京医师协会门静脉高压专科医师分会,中国研究型医院学会肝病专业委员会门静脉高压学组,中国研究型医院学会肝病专业委员会. 肝硬化门静脉高压症多学科诊治(基于肝静脉压力梯度)专家共识[J]. 临床肝胆病杂志,2021,37(9):2037-2044.
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