腹水和肝肾综合征的诊断、评估和管理（2021年美国肝病学会实践指导译文）
来源：胡家轩,韩涛.《2021年美国肝病学会实践指导:腹水和肝肾综合征的诊断、评估和管理》摘译[J].临床肝胆病杂志,2021,37(11):2548-2549.
本实践指导是对2012年美国肝病学会（AASLD）慢性肝病患者腹水和肝肾综合征诊断、评估和管理指南的更新。
与经过文献系统评价、证据质量和推荐建议强度的正式评级制定的指南不同，鉴于目前尚缺乏足够数量的随机对照试验来支持进行有意义的系统评价和荟萃分析，该实践指导是在AASLD实践指南委员会监督下，基于专家小组的共识以及相关文献的系统回顾和分析，提出指导性声明建议。
1.腹水的初步诊断和治疗
建议1：
所有新发腹水患者如可取样，应进行诊断性穿刺。
建议2：
初步的腹水实验室检查应包括腹水中性粒细胞计数、腹水总蛋白、腹水白蛋白和血清白蛋白，并计算血清-腹水白蛋白梯度。
建议3：
肝硬化伴2级腹水患者的一线治疗包括中等程度限制钠摄入（2g或90mmol/d）和应用利尿剂（螺内酯联合或不联合呋塞米）。
建议4：
腹水明显消退后，应尝试将利尿剂减至维持最少或无腹水所需的最低剂量，以防止不良反应的发生。
建议5：
腹水治疗不需要限制液体摄入，除非伴有中度或重度低钠血症（血清钠 ≤125mmol/L）。
建议6：
应用利尿剂治疗的患者，应定期监测体质量、血清肌酐和钠，以评估疗效并监测不良反应的发生。
建议7：
严重肌肉痉挛可应用人血白蛋白（20-40ｇ/周）或巴氯芬（10mg/d，每周增加10mg/d，最多可达30mg/d）。
建议8：
3级腹水的一线治疗方法是腹腔穿刺大量放液。穿刺后，应限制钠摄入并应用利尿剂。
建议9：
2级或3级腹水患者应考虑进行肝移植评估。
建议10：
肝硬化腹水患者应避免使用非甾体抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂。
建议11：
在治疗细菌感染时，应尽可能避免使用氨基糖苷类药物。
建议12：
利尿剂敏感的肝硬化腹水患者，有争议的数据提示长期输注人血白蛋白具有潜在益处。目前尚不推荐临床常规应用。
２.顽固性腹水的治疗
３.低钠血症及腹水其他并发症
４.自发性细菌性腹膜炎
建议36：
急诊入院的肝硬化腹水患者，即使在没有感染症状/体征的情况下，也应进行诊断性腹腔穿刺以排除自发性细菌性腹膜炎。
建议37：
腹水患者出现感染的体征、症状或实验室指标异常提示感染时，应进行充分评估和诊断性腹腔穿刺（便于细胞计数和细菌培养）。如结果为阴性且患者有胸腔积液，则应进行诊断性胸腔穿刺。
建议38：
在开始使用抗生素之前，应床旁采用需氧和厌氧菌血培养瓶进行腹水培养。
建议39：
腹水或胸水的多形核白细胞计数＞250/ｍｍ３时，可诊断为自发性细菌性腹膜炎 /胸膜炎。
建议40：
所有腹水/胸水多形核白细胞计数＞250/ｍｍ３ 的患者应启动静脉给予经验性抗生素治疗。
建议41：
社区获得性自发性细菌性腹膜炎/胸膜炎的一线经验性抗生素治疗是静脉注射第三代头孢菌素。
建议42：
医疗相关或院内感染或最近应用广谱抗生素的患者，或因脓毒症或脓毒症休克入院的患者，应首选广谱抗生素进行经验性治疗。
建议43：
经验性抗生素治疗2ｄ 后，可重复诊断性穿刺/胸腔穿刺来评估治疗效果。体液多形核白细胞计数较基线相比下降＜25％ 表明缺乏应答，应扩大抗生素覆盖谱，并进一步评估以除外继发性细菌性腹膜炎。
建议44：
自发性细菌性腹膜炎患者在接受抗生素治疗的同时，还应接受静脉输注白蛋白（第1天 1.5ｇ/kg，第3天1ｇ/kg）。伴急性肾损伤和/或黄疸的自发性细菌性腹膜炎患者输注白蛋白更可能获益。
建议45：
发生低血压（平均动脉压＜65ｍｍHg）或急性肾损伤的自发性细菌性腹膜炎患者应暂时停用非选择性 β 受体阻滞剂。
建议46：
自发性细菌性腹膜炎康复的患者应接受每日诺氟沙星的长期预防。如没有诺氟沙星，可以口服环丙沙星。
建议47：
肝硬化上消化道出血的患者应使用抗生素预防自发性细菌性腹膜炎。首选静脉注射头孢曲松1ｇ/24ｈ，最多使用7ｄ 。
建议48：
肝硬化伴低蛋白（＜1.5g/L）腹水患者，如肾功能不全（血清肌酐水平＞1.2ｍｇ/dL，血尿素氮水平＞25ｍｇ/dL，或血清钠水平 ＜130mEq/L）或肝衰竭（Child-Pugh-Turcotte 评分＞9和胆红素 ＞３ｍｇ/dL）可考虑进行自发性细菌性腹膜炎一级预防。
５.急性肾损伤和肝肾综合征
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