病案首页主要诊断避坑：肝衰竭主要诊断怎么选？
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当肝脏受到多种因素（如病毒、酒精、药物等）引起严重损害时，造成肝细胞大量坏死，导致上述功能发生严重障碍或失代偿，进而出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，称之为肝衰竭。
目前在我国，引起肝衰竭的主要病因仍然是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒,约占80-85%)，其次是药物或肝毒性物质(如酒精、化学制剂等)；
急性起病，2 周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ级分类法划分）并有以下表现者：
（1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；
（2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常值上限（ULN）或每日上升≥17.1 μmol/L；
（3）有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）≤40％，或国际标准化比值（INR）≥1.5，且排除其他原因；
（4）肝脏进行性缩小。
起病较急，2~26 周出现以下表现者：
（1）极度乏力，有明显的消化道症状；
（2）黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN 或每日上升≥17.1 μmol/L；
（3）伴或不伴肝性脑病；
（4）有出血表现，PTA≤40％（或INR≥1.5）并排除其他原因者。
在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN 或每日上升≥17.1 μmol/L；有出血表现，PTA≤40％（或INR≥1.5）。
根据不同慢性肝病基础分为3 型，
A型：在慢性非肝硬化肝病基础上发生的慢加急性肝衰竭；
B 型：在代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭，通常在4 周内发生；
C 型：在失代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭。
（3）血小板明显下降，PTA≤40％（或INR≥1.5），并排除其他原因者；
Tips
在病毒性肝炎的临床分型中，各类型肝衰竭都属于重症肝炎
主要诊断选择要点
问题一：选择病因还是选择临床表现作为主要诊断？
案例1
46岁男性患者，因“乏力纳差20天，皮肤巩膜黄染10余天”入院，既往有乙肝病史3年，门诊以“肝衰竭”收入院。
完善相关检查，明确诊断后予以护肝退黄，降酶利胆、利尿、促进肝细胞生长、抗病毒感染等对症支持治疗，病情好转后出院。
原主要诊断：K72.900慢性肝衰竭，次要诊断：B18.107慢性乙型病毒性肝炎
主要诊断选择原则：
（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
在ICD-10中，把各种类型肝衰竭（急性/亚急性/慢加急性）表述得最清晰的类目是K72 肝衰竭，但类目名称中也紧跟了一个“不可归类在他处者”。那所谓的“他处”都有哪些呢？
其实在该类目下的不包括中都有明确列出，所以因病毒性肝炎(B15-B19)、过量饮酒（K70.4）、中毒性肝病（K71.1）导致的肝衰竭不可编入K72!
在CHS-DRG，“HS1肝功能衰竭组”中以相关肝衰竭疾病的编码的病因分类如下:
图片来源：《消化系统疾病主要诊断怎么选》，作者：武汉协和医院病案统计科 孙扬
因此，能够明确病因的肝衰竭，应当选择病因作为主要诊断。故案例1经过修正后，主要诊断为：B18.100×001病毒性肝炎乙型慢性重症。
问题二：什么时候可以用“××肝衰竭”作为主要诊断？
案例2
患者男性，36岁，因“肝硬化”3年，腹胀、黄疸半年入院。
患者3年前因腹胀在当地医院诊断为“肝硬化，腹水”，给予保肝、利尿等治疗，腹胀缓解出院。其后患者反复出现恶心、无力，均行保守治疗。
近半年出现腹胀、黄疸且渐加重，保守治疗效果不佳。无肝炎、肾病等疾病史。
入院后行查体、实验室检查、腹部MR＋MRCP检查等，临床诊断为慢性肝衰竭、肝硬化、门静脉高压、胆总管结石、腹水。
经术前充分评估、知情告知、医院伦理委员会批准后，完善术前准备，在全麻下行亲属（患者母亲）供肝活体肝脏移植术。
术中探查见：
腹腔内少量腹水，约500ml，肝脏呈中度结节性硬化，形态失常，肝右叶萎缩，第一肝门见迁曲扩张静脉。脾脏增大，下缘达盆腔，胃冠状静脉迁曲扩张。松解肝脏与肠管间粘连。夹闭静脉，将病肝移除。取尽受体胆总管内残余结石，充分冲洗，见无结石残留。供肝为左叶，行背驼式移植。缝合受体肝中静脉，将肝左静脉成形后与供肝肝左静脉端端吻合。修建受体肝固有动脉，与供肝动脉端端吻合。吻合匹配肝胆管，行胆管端侧吻合。见肝脏供血满意。手术顺利。
术后给予综合处理，好转出院。
【出院诊断】
主要诊断：慢性肝衰竭
其他诊断：肝硬化
门静脉高压
胆总管结石
脾大
腹水
【手术操作临床名称】
主要手术操作：活体肝脏移植术
其他手术操作：一
【疾病分类诊断及编码】
主要诊断及编码：慢性肝衰竭K72.100
其他诊断及编码：肝硬化K74.100
门静脉高压K76.600
胆总管结石K80.501
慢性充血性脾大D73.200
腹水R18.x00
【手术操作分类名称及编码】
主要手术操作及编码：同种异体原位肝移植术50.5100x001
其他手术操作及编码：与供者有血缘关系的活体移植00.9100
主要诊断选择原则：
总则：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
1.慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿。我国根据病理组织学特征和病情发展速度，将肝衰竭分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭、慢性肝衰竭四类。
肝移植手术适用于无手术禁忌证、常规内外科治疗无效的终末期肝病，包括终末期肝硬化疾病、肝脏恶性疾病、先天性代谢疾病和急性或亚急性、慢性肝功能衰竭。
2.依据主要诊断选择原则，以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。临床选择慢性肝衰竭为主要诊断，肝硬化、门脉高压等为其他诊断，活体肝移植术为主要手术操作。
3.依据疾病分类规则，慢性肝衰竭分类编码于K72.100。若为急性肝衰竭则编码于K72.003、亚急性肝衰竭编码于K72.001、慢加急性肝衰竭编码于K72.000x004。
肝硬化分类于K74，编码人员在进行编码时，需要注意的是K74肝纤维化和肝硬变下面的不包括情况：不包括酒精性肝硬变K70.3和心源性肝硬变K76.1等情况。
根据手术操作分类编码规则，肝移植分类于50.5亚目中，其下根据具体的手术方式分为不同的细目和条目。本案例实施的是同种异体原位肝移植术，在《医疗保障手术操作分类与代码》中编码于50.5100x001。
需注意的是，“肝移植术”需要附加“与供者血缘关系的活体移植”编码。该案例的供体为患者母亲，故同时附加手术操作编码00.9100与供者有血缘关系的活体移植。若为与供者无血缘关系的活体移植则编码为00.9200：从尸体上移植00.9300。
转自医有数，文章汇编自：
《肝衰竭的临床诊断、分期以及预后评估，最新指南这样说！》现代医药卫生杂志
《病案首页怎么填|第六话：肝衰竭很危重，主诊选择别掉坑》，作者：武汉协和医院病案统计科 李迪 孙扬 郭金荣
《消化系统疾病主要诊断怎么选》，作者：武汉协和医院病案统计科 孙扬
《ICD编码实例：慢性肝衰竭》，临床与编码
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