发热伴肝损伤的诊断思路
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发热伴肝损伤的诊断思路
1.概述
肝脏是人体最大的消化性腺体，在物质代谢、生物合成、免疫调节等方面发挥重要作用。
同时，多种因素可以导致肝损伤，常见疾病有 ：
肝脏疾病常见症状有乏力、恶心、纳差、全身瘙痒、皮肤巩膜黄染，肝区隐痛不适，实验室检查表现为不同程度和类型的肝功能异常。
发热伴肝功能损害常提示肝脏感染性疾病或胆道感染性疾病。
前者主要有细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、结核性肝病、血吸虫病、华支睾吸虫病、肝片吸虫病、肝真菌病，后者主要有急性胆囊炎、急性胆管炎、胆道或壶腹部肿瘤所致胆道梗阻继发感染等。
2.发热伴肝损伤相关疾病临床特点
2.1急性胆囊炎
多急性起病，常在进食高脂饮食后发作，以发热、右上腹或中上腹疼痛为主要表现，典型的急性胆囊炎疼痛呈持续性剧烈绞痛，并向右肩部或右背部放射。
体检可见墨菲征阳性。
实验室检查示血白细胞升高和肝功能异常，其中肝功能异常无特征，既可见胆红素、ALP、GGT升高，也可见ALT 和AST显著升高。
影像学可见胆囊壁增厚或水肿、胆囊窝积液，约 80%患者可见胆囊结石，腹部 B 超诊断急性胆囊炎的敏感度和特异度均在 80% 以上，且该检查技术简单、易行、费用低，因此常作为诊断急性胆囊炎的首选检查手段。
2.2急性胆管炎
多急性起病，以发热、腹痛、黄疸为主要临床表现，体检可见全身皮肤巩膜黄染、肝区叩痛。
实验室检查示血白细胞和中性粒细胞显著升高，尿胆红素阳性，血生化检查示胆汁淤积性肝功能损害，以直接胆红素、ALP、GGT 升高为主，AST 和ALT 亦呈不同程度升高。
腹部 B 超是诊断急性胆管炎的主要影像学检查方法，可见肝内、外胆管不同程度的扩张，胆总管或肝内胆管结石，胆管壁增厚，胆囊增大等。
超声诊断不明时可行磁共振胆道造影 (MRCP) 或超声内镜检查。
经十二指肠逆行性胰胆管造影 (ERCP) 既可用于诊断，亦可用于治疗。
2.3胆道梗阻继发感染
胆囊癌、胆管癌、胰头癌、壶腹部癌均可致胆道梗阻，表现为无痛性黄疸，当继发感染时出现畏寒、发热、中上腹疼痛等。
实验室检查示血总胆红素、直接胆红素、ALP、GGT 显著升高，转氨酶亦呈不同程度升高。
糖类抗原 (CA19-9) 也可升高。
腹部 B 超和 CT 显示肿瘤上方胆管扩张。
MRCP 能清楚地显示肝内、外胆管的影像，显示病变的部位，明显优于 B 超和 CT。
2.4细菌性肝脓肿
多种细菌可引起该病，一般以大肠埃希菌、葡萄球菌、链球菌、粪球菌等最为常见。
本病起病急骤，以发热寒战、肝区疼痛不适为主要临床表现，其中发热呈弛张热或间歇热，腹痛多为持续性钝痛或胀痛，疼痛轻微，多能忍受。
实验室检查示血白细胞和中性粒细胞显著升高，半数患者有轻重不等的贫血；绝大多数患者存在轻重不一的肝功能损害，其中多为 ALP、GGT 升高，胆红素和转氨酶多轻度升高。
对于典型的肝脓肿 B 超检查可于肝内探查到典型的液性暗区，其诊断率可高达85%~96%。
但 B 超表现常和肝脓肿的部位、病程及脓液液化程度有关。
脓肿初期可呈分布不均匀的低至中等回声；
脓肿开始液化时，超声可呈蜂窝状结构；
液化广泛而脓液稀薄时可呈大片无回声或间有稀疏低回声等。
B 超检查由于无损伤、可多次重复检查，在治疗时尚可准确定位并引导穿刺引流，因此是目前诊断及治疗肝脓肿的重要手段。
但 B 超只能对 2cm 以上病灶作出诊断。
CT 和 MRI 对于肝脓肿的诊断与 B 超的价值大致相同，但由于二者不受肠道气体及体位影响故检出率较 B 超更高，并可对1 cm 以下的小脓肿作出诊断。
此外，对细菌性肝脓肿进行细菌学检查亦有必要，临床常采用脓肿穿刺引流液或血液进行培养，该检查有利于明确病原学诊断和指导抗生素的选择。
2.5阿米巴肝脓肿
本病起病多缓慢，急性者少见。
临床上以长期发热、肝区疼痛为主要表现，患者曾有阿米巴痢疾或腹泻史。绝大多数患者有发热，体温多在 39℃以下，发热时约一半患者有寒战。
体检可有肝大、肝区压痛等表现。实验室检查示血白细胞和中性粒细胞升高，大部分患者有轻至中度贫血。
肝生化检测可见胆红素、ALT、AST 轻度升高，白蛋白降低，但这些表现均非特异性。
影像学检查同细菌性肝脓肿。
从本病患者脓肿穿刺液或粪便中可找到阿米巴滋养体，但阳性率仅为 7.3%~30.0%。
此外，还可检测血中阿米巴抗体。
文献报道，阿米巴肝脓肿时该抗体阳性率在 99%，但由于该抗体阳性持续时间可达 20 年，故单以抗体阳性不能区分现症感染和既往感染。
然而，对血液、脓肿穿刺液、肝活检组织进行阿米巴抗原检测有利于阿米巴肝脓肿的诊断，由于阿米巴抗原仅存在数十天，故该检测有利于阿米巴肝脓肿的诊断和疗效评估。
研究表明，脓肿穿刺液和肝活检组织阿米巴抗原检测阳性率超过90%，血液阿米巴抗原检测阳性率为 25.8%。
2.6肝结核病
该病患者无特异性的症状和体征，好发于青年，常缓慢起病，多数患者伴有肝外结核。
可伴有畏寒、发热、盗汗、乏力、消瘦等结核全身中毒症状，其中以发热最为常见，热型多为弛张热，少数患者可出现寒战、高热，酷似败血症，也可为午后低热或不规则热。
患者可出现恶心、呕吐、纳差、腹泻、黄疸、右上腹隐痛不适等。
实验室检查示血白细胞和中性粒细胞多正常或偏低。肝功能常有轻至中度异常，常出现 ALT、胆红素、ALP 升高，血清白蛋白降低、球蛋白升高。
结核相关检查可出现阳性结果 ：结核感染 T 细胞斑点试验 T-SPOT(+)、血抗结核抗体 (+)、血清腺苷脱氨酶 (ADA) 升高，结核 PPD 试验(+) 。
B 超检查能显示肝内病变的部位、大小、数目、形态、实质性或囊性病变。
肝结核病患者肝内可见散在回声不均的光团，不伴声影，并可见不规则液性暗区，当出现钙化时 B 超下可见强回声，后伴声影。
CT 和 MRI 亦可用于肝结核的检查。
确诊肝结核的惟一办法是肝组织活检，包括 B 超引导下穿刺活检或腹腔镜下肝活检，可同时行组织培养及抗酸染色检查，在病理切片上找到抗酸染色阳性杆菌是诊断结核的绝对证据。
2.7血吸虫病
该病在我国现已少见，患者在发病前 2 个月内有流行区疫水接触史，以发热、腹痛、腹胀、腹泻或便秘、肝脾肿大为主要临床表现。
急性期患者几乎均有发热，高热时可见相对脉缓和双峰热，患者发热时全身症状不重。体检发现肝脏大，尤其以左叶肿大为甚。
实验室检查示血白细胞总数升高，其中嗜酸性粒细胞显著升高，一般占20%~40% ；肝功能检查常见球蛋白升高，转氨酶轻度升高，胆红素一般正常。
免疫学检查可见急性期患者血中 IgM 抗体显著升高，并可在发病 40d 后在患者粪便中找到虫卵，此两项检查阳性可用以确诊。
肝脏活组织检查可见虫卵结节以及虫卵阻塞门脉所致静脉内膜炎。
2.8肝片吸虫病
是由肝片吸虫引起的人畜共患寄生虫病，是羊、牛等草食动物的常见病，人在生吃或半生吃疫区植物或饮用污染的生水后发病。
急性期患者以高热、腹痛、腹泻、食欲减退等为主要表现，热型多为稽留热，体温波动于 38~40℃，持续时间 1~2 周，长者可达 8 周以上，可伴有头痛、全身肌痛、极度乏力、出汗，或出现荨麻疹等过敏症状。
实验室检查示白细胞总数明显升高，其中嗜酸性粒细胞可高达 80%~90%，嗜酸性粒细胞升高可持续 4个月之久。
肝功能检查示 ALT、AST、球蛋白升高。GGT 或 ALP 升高在流行地区是强有力的诊断依据之一。
免疫学检查成虫粗抗原皮内试验可作为流行病学调查的初筛。
病原学检查是该病的确诊依据，通常采用粪便或十二指肠引流液查虫卵。
影像学检查多无特异性。
ERCP 或经皮胆管造影可发现胆管有明显变化，甚至可以直接查见虫体 。
2.9华支睾吸虫病
是由华支睾吸虫寄生于人体肝内胆管中所引起的以肝胆病变为主的一种人兽共患寄生虫病。
人类常因食用未经煮熟的含有华支睾吸虫囊蚴的淡水鱼或虾而被感染，可引起急慢性胆囊炎、梗阻性黄疸和胆结石等疾病。
临床表现多样，可出现疲乏、上腹不适、消化不良、腹痛、腹泻、肝区隐痛、体重减轻、黄疸和脾大等 。
少数病例因一次大量感染或虫体导致胆道梗阻出现寒战、高热、肝区疼痛和不同程度黄疸，血转氨酶升高以及嗜酸性粒细胞显著增高。
影像学检查无特异性，但可用于鉴别诊断。
病原学检查包括虫卵检测和血清免疫学检查，其中虫卵检测可采用粪便和十二指肠引流液，前者在感染后 1 个月内检出率约 50%，后者检出率接近 100%。
2.10肝真菌病
引起肝真菌病的病原体分为两类 ：条件致病菌与真性致病菌。
条件致病菌最常见的病原菌是以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌，也包括隐球菌、毛霉，多侵犯免疫功能受损的宿主，如恶性肿瘤、免疫缺陷、器官移植患者。
真性致病菌主要包括组织胞浆菌、粗球孢子菌和副球孢子菌，它们可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下患者中引起疾病。
肝真菌病患者以发热、纳差、腹痛、黄疸、肝脾大为主要临床表现，抗生素治疗无效。
实验室检查示不同程度肝功能异常，真菌 D-葡聚糖检测阳性有提示意义 。
影像学检查提示肝内多发小脓肿。
超声引导下细针穿刺组织活检和真菌培养可为肝真菌病的诊断提供直接证据 。
3 发热伴肝损伤诊疗思路
3.1重视临床表现和病史采集
对于发热伴肝损伤患者多同时伴有腹痛，不同疾病具有不同的特点。
胆道系统炎症或梗阻性疾病多表现为剧烈绞痛，并向右后背部或右肩部放射，疼痛多在高脂饮食后发作，并有多次发作史 ；而肝脏感染性疾病多表现为右上腹或肝区的隐痛不适，疼痛多不剧烈。
此外，胆系疾病多表现出明显黄疸，肝脏感染性疾病黄疸一般较轻。
在疑诊肝脏感染性疾病时应详细采集病史，重点询问患者有无结核病史、是否生食鱼片活虾、有无果酱样大便或腹泻史、有无血吸虫肝病流行区疫水接触史以及长期服用激素或免疫抑制剂等情况，上述病史将为选择进一步检查方法和明确诊断提供重要信息。
3.2重视血常规和腹部 B 超检查
发热伴肝损伤相关疾病血常规检查多表现为血白细胞显著升高，而细菌性感染多表现为中性粒细胞升高，寄生虫感染多表现为嗜酸性粒细胞升高，其中肝片吸虫病患者血嗜酸性粒细胞比例高达 80%~90%；肝结核病患者血白细胞多正常或轻度升高。
由于简便易行、价格低廉且诊断效率高，B 超常作为首选的影像学检查方法。
腹部 B 超对于胆系疾病具有较高的诊断效率，能基本确诊胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石和胆总管扩张 ；同时能对肝脏脓肿进行动态观察和穿刺引流。
3.3免疫学检查和病原学检查
对于部分肝脏感染性疾病，如肝结核病、肝片吸虫病、华支睾吸虫病，检查血中特异抗原、抗体或抗原特异 T 细胞对于确定病原体具有重要意义。
此外从脓肿穿刺引流液、十二指肠引流液、肝穿刺活检组织或粪便中找到相关病原体是确诊的绝对证据。
对于肝脏真菌感染，肝组织活检或培养见到菌体或菌丝具有确诊意义。
4.小结
发热伴肝损伤常提示肝胆系统感染性疾病。
对于相关疾病的诊断，首先应根据患者的临床表现、起病方式作出初步判断，结合腹部 B 超结果区分是肝脏疾病还是胆道疾病。
对于感染性肝病，应根据既往病史、流行病学资料和血常规检查初步判断病原体的类型，最终确诊有赖于血清免疫学检查、脓肿穿刺涂片和培养、或者肝脏穿刺活检术。
来源：李飞,陆伦根. 中国实用内科杂志,2019,06:489-492.
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