新型冠状病毒肺炎与其他相似肺疾病的鉴别诊断（28例胸部CT）

综合医院新型冠状病毒肺炎与其他相似肺疾病的鉴别诊断

摘要

2019年12月以来我国陆续出现新型冠状病毒（2019-nCoV）感染引起的以肺部病变为主的新型冠状病毒肺炎，主要临床表现为发热、干咳、气促、外周血白细胞不高或降低以及胸部CT改变等，严重者出现多脏器功能衰竭。随着对本病的认识不断加深，近期内已连续6次修订诊疗方案。新冠肺炎患者通常在发病前14天内有武汉或其他新冠肺炎传播地区的旅行史或居住史，或曾接触过来自疫区的发热或有呼吸道症状的患者，或为集聚发病。但随着疫情逐渐得到控制，临床以呼吸道症状前来就诊的患者的流行病学史已越来越模糊，各级综合医院陆续面对新冠肺炎诊断和鉴别诊断的挑战。现将新冠肺炎患者的临床表现及肺部影像学特征，与北京协和医院历年收治影像学表现为弥漫性肺病的其他肺部感染及非感染性疾病进行比较，尝试找出其相似及不同之处，为新冠肺炎鉴别提供线索，保证精准诊疗。

2019年12月以来我国陆续出现新型冠状病毒感染引起的以肺部病变为主的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）。主要表现为发热、干咳、气促、外周血白细胞不高或降低及胸部CT改变等，严重者出现多脏器功能衰竭。国家卫生健康委员会在短期内连续6次修订诊疗方案，说明对本病的认识不断加深。新冠肺炎患者通常在发病前14天内有武汉或其他新冠肺炎传播地区的旅行史或居住史；或曾接触过来自疫区的发热或有呼吸道症状的患者；或集聚发病。但疫情逐渐缓解后流行病学史变得越来越模糊，随着复工复学带来的出行人口增加，各级医院陆续接诊存在异地旅行史的患者，新冠肺炎诊断和鉴别诊断面临挑战。本文整理了新冠肺炎患者临床表现及肺部影像学特征，将新冠肺炎与北京协和医院历年收治影像学表现为弥漫性肺病的其他肺部感染及非感染性疾病进行比较，尝试找出其相似及不同之处，为新冠肺炎鉴别提供线索，保证精准诊疗。

一、新型冠状病毒肺炎

1．临床特征：

新冠肺炎主要表现为发热、干咳、气促、外周血白细胞不高或降低及胸部CT改变等，严重者出现多脏器功能衰竭。

2．影像学特点（图1A~I）：

图1新冠肺炎患者胸部CT表现：

例1患者女，35岁

图1A为起病第5天，胸部CT示双肺散在片状磨玻璃影（GGO）；

图1B为起病第10天，胸部CT可见病变范围增大、密度增高，表现为以胸膜下分布为主的磨玻璃和实变影；

图1C为起病第14天（治疗后），胸部CT显示肺内阴影吸收，遗留胸膜下为主的GGO、索条影和胸膜下线。

例2患者男，52岁

图1D为起病第2天，胸部CT示以胸膜下为主、部分沿支气管血管束分布的广泛GGO；

图1E 为起病第13天（治疗后），胸部CT显示实变影和索条影。

例3患者男，56岁，图1F起病第10天胸部CT示双肺胸膜下为主的GGO，部分GGO重叠网格影（铺路石征），局部少许实变影，图1G起病第14天（治疗后），胸部CT示病变吸收，遗留GGO和索条影。

例4患者男，35岁，图1H胸部CT示右中叶实变影，右下叶小结节。

例5患者女，63岁，图1I胸部CT示双肺散在片状实变影和GGO，局部似形成反晕征。

二、新冠肺炎与其他肺部感染性疾病的鉴别

影像学表现为肺间质改变的肺部感染包括病毒、细菌、支原体、衣原体和真菌等。

对于免疫功能正常的患者，流感病毒、腺病毒、支原体和衣原体是社区获得性肺炎常见的病原体。

免疫功能受损者则需要重点关注巨细胞病毒（CMV）肺炎、耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）、及曲霉引起的肺部真菌感染。

1．病毒性肺炎：

（1）免疫功能正常者病毒性肺炎：

流感病毒感染可以群聚发病，表现为发热、干咳、肌痛和头痛，多数局限于上呼吸道感染。少数患者如儿童、老人、孕妇及有心肺等基础疾病的患者可出现病毒性肺炎。

胸部影像学可见网状结节影，多发片状实变影，双下肺受累更多见（图2A、图2B）。

H5N1高致病性禽流感肺炎，常迅速进展的大片实变。流感肺炎与新冠肺炎临床表现及影像学相似。

呼吸道合胞病毒肺炎（RSV）儿童常见。RSV病毒肺炎常出现长程发热，影像学改变常见斑片影，沿支气管周围分布，可见肺不张和小叶实变，部分患者出现纵隔淋巴结肿大（图2C）。

腺病毒感染多数表现为上呼吸道症状，有肺基础病患者（如慢性阻塞性肺疾病）可出现腺病毒肺炎。胸部影像学表现为弥漫的GGO或实变（图2D）。

与新冠肺炎鉴别：

①新冠肺炎早期及轻症与常见病毒患者临床表现及影像学表现相似，仅靠临床表现难以鉴别。临床怀疑病毒性肺炎的患者，在常规病原学筛查同时也需要进行新冠病毒筛查。

②对于肺部病变迅速进展，短期出现呼吸衰竭，同时累及心、肾者，需多次、多部位标本送新冠病毒核酸检测，也可送新冠病毒IgM检测。同时考虑到少数情况下新冠肺炎合并呼吸道其他病毒感染可能性，也建议进行常见呼吸道病毒筛查。

（2）免疫功能异常者病毒性肺炎：

CMV肺炎患者常有人类获得性免疫缺陷综合征（AIDS）史，器官移植史以及使用大剂量糖皮质激素和免疫抑制药物史，病史对诊断有提示。

胸部CT表现为双侧弥漫分布的GGO、密度不高的结节影、实变和网格影，其病变的边界常常欠清。影像学难与新冠肺炎鉴别（图2E）。

图2部分肺部感染性疾病胸部CT表现：

例6患者男，40岁，高热3 d，呼吸困难1 d，因Ⅰ型呼吸衰竭行气管插管呼吸机辅助呼吸，支气管肺泡灌洗液甲型流感核酸阳性。经奥司他韦和支持治疗后痊愈出院，CT可见双肺弥漫实变影，周围可见磨玻璃样渗，边界不清（图2A）。

例7患者女，35岁，高热、呼吸困难3 d，白细胞计数11.11×10⁹个/L，淋巴细胞比例6.9%，鼻拭子乙型流感核酸阳性，肌钙蛋白升高（8.9 μg/L），因Ⅰ型呼吸衰竭行气管插管呼吸机辅助呼吸，经奥司他韦和支持治疗后痊愈出院，CT可见双肺弥漫磨玻璃影，边界不清，右侧少量胸腔积液（图2B）。

例8患者男，59岁，发热1周，偶畏寒，头痛、全身四肢肌肉关节疼痛，否认寒战、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、胸闷、憋气等不适，白细胞计数7.53×10⁹个/L，淋巴细胞不低，超敏C反应蛋白为59.32 mg/L，胸部CT可见双肺多发磨玻璃影（图2C），病原学检查呼吸合胞病毒RNA（+），新型冠状病毒核酸和甲流、乙流核酸均阴性。

例9患者男，26岁，发热14 d，喘憋9 d，白细胞计数5.26×10⁹个/L，中性粒细胞比例89.2%，乳酸脱氢酶最高为1 497 U/L，肌酸激酶为456.4 U/L；C反应蛋白为121 mg/L，Ⅰ型呼吸衰竭，胸部CT可见双肺弥漫磨玻璃影，右肺下叶基底段实变影，右侧胸腔积液，纵隔多发淋巴结肿大（图2D），下呼吸道病原学确诊为腺病毒肺炎，先后经呼吸机辅助呼吸和体外膜肺支持后好转出院。

例10患者男，63岁，因IgA肾病使用大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗后出现发热，体温最高38 ℃，无畏寒，CT可见双肺多发斑片状阴影（图2E），血CMV病毒DNA含量3×10⁵/L，经过更昔洛韦治疗后病灶吸收。

例11患者女，44岁，因干咳2周，低热1周就诊，女儿3周前曾确诊为支原体肺炎，白细胞计数8.92×10⁹个/L，中性粒细胞比例76.4%，血清支原体抗体阳性，胸部CT显示双下肺为主沿支气管血管束分布的磨玻璃密度树枝出芽征（图2F），经阿奇霉素抗感染治疗后痊愈。

例12患者男，45岁，发热、咳嗽、咳痰9 d，于外院先后使用"亚胺培南、替考拉宁、奥司他韦"联合抗感染治疗病情无好转，并出现呼吸衰竭，使用无创呼吸机辅助呼吸，白细胞计数18.32×10⁹个/L，中性粒细胞比例84.0%，血钠含量为131 mmol/L，谷丙转氨酶为181 U/L，尿素氮为4.73 mmol/L，痰液病原学未发现致病菌，血清嗜肺军团菌抗体IgM阳性（+），CT表现为多叶段的实变周围可见磨玻璃样渗出（图2G），经莫西沙星抗感染治疗痊愈。

例13患者男，40岁，因重症药疹使用甲泼尼龙冲击治疗后出现气短，胸部CT发现双肺弥漫的磨玻璃影和斑片影，边界欠清，右上叶可见小叶间隔增厚，呈铺路石改变（图2H），支气管镜吸取物耶氏肺孢子菌核酸（+），直接镜检可见肺孢子菌包囊。

例14患者女，53岁，因急性髓系白血病行化疗，期间出现低热盗汗，胸部CT发现左肺上叶团片影，病灶中心密度偏高，周围可见晕征（图2I），诊断为曲霉感染。

人类单纯疱疹病毒（HSV）肺炎在免疫缺陷，特别是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者和新生儿患者中相对常见。该病毒可以导致气管支气管上皮弥漫的溃疡，导致坏死性支气管肺炎，在影像学上与新冠肺炎有一定区别，确诊需要通过病毒学检测。

与新冠肺炎鉴别：

（1）呼吸系统症状严重程度与重症新冠肺炎相似，但较少在短期内出现心肾受累。

（2）以往的基础疾病和用药史对诊断有一定的提示意义；

（3）影像学检查、血常规及ESR、C反应蛋白等对诊断帮助不大，确定诊断需病原筛查。

2．不典型病原体肺炎：

（1）支原体肺炎：

常见于5~40岁人群，典型症状包括乏力、发热、寒战、头痛、咽痛和干咳等，类似病毒性肺炎。多数患者呈自限性，胸部CT可表现为局灶或弥漫分布的支气管周围增厚，可见GGO及小叶中心性小结节（树枝出芽征，图2F），广泛的间质改变不多见。

（2）衣原体肺炎：

临床表现多样，可以无症状，也可出现呼吸衰竭和多器官受累，胸部CT表现多样，可以出现局灶实变，也出现间质改变，支气管壁增厚常见。

（3）军团菌肺炎：

是导致重症社区获得性肺炎（CAP）的常见病原体之一。患者常有污浊冷凝水接触史，也可群体聚集性发病，典型症状包括高热、寒战、乏力，常合并全身表现，如低钠血症、肝功能异常和消化道症状，对诊断有一定提示。其影像特征不同于经典的大叶性肺炎，常表现为多叶段的实变周围可见磨玻璃样渗出（图2G）。外周血白细胞和中性粒细胞计数增高，军团菌尿抗原和血清抗体检测有助于鉴别。

与新冠肺炎鉴别：

（1）部分患者与新冠肺炎在临床及影像学上均难以区分；

（2）疫情期间，为明确诊断，加强防控，可筛查病原学进行诊断及鉴别诊断。

3．真菌性肺炎：

（1）PJP：

常见免疫功能缺陷患者，表现为高热，呼吸困难。影像学表现为弥漫的肺门为中心的纤细网格和边界欠清的GGO（图2H），小叶间隔增厚，如果不治疗，会迅速进展为弥漫均质的实变影，PJP更多以肺门为中心，而新冠肺炎更多从外周起病。PJP可出现多发或单发囊性病变，目前看到的新冠肺炎没有发现这个特点。

与新冠肺炎鉴别：

（1）呼吸系统症状严重程度与重症新冠肺炎相似，但较少在短期内出现心肾受累；

（2）以往的基础疾病和用药史对诊断有一定的提示意义；

（3）影像学检查与新冠肺炎有一定差异，但血常规、ESR及C反应蛋白等对诊断帮助不大，除进行已知咽拭子病毒核酸检测，还需要积极进行其他病原学检测，包括痰及下呼吸道标本肺孢子菌检测。

（2）曲霉肺炎：

免疫功能受损患者的曲霉感染在病变早期可以出现数个磨玻璃密度的结节影，曲霉肺炎病灶中心高密度，外周GGO的晕征多见（图2I），而新冠肺炎更多表现为密度均匀的GGO。

与新冠肺炎鉴别：

（1）与轻症新冠肺炎在临床及影像学上有时难以区分，既往病史、G试验和GM试验检测，在一定程度上有助于鉴别。

（2）疫情期间，为明确诊断，加强防控，可筛查病原学进行诊断及鉴别诊断。

三、新冠肺炎与肺间质病鉴别诊断

在非疫区综合医院，胸部CT显示间质性肺炎时，还需与非感染性疾病进行鉴别。

1．特发间质性肺炎：

特发性间质性肺炎包括特发性肺纤维化（IPF）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、隐源性机化性肺炎（COP）、呼吸性细支气管炎伴间质性肺炎（RB-ILD）、脱屑性间质性肺炎（DIP）和急性间质性肺炎（AIP）。其中，NSIP、COP和AIP和此次新冠肺炎影像特征多有相似之处，并可表现为急性过程（图3A，图3B，图3C，图3D，图3E，图3F）。

（1）NSIP的常见影像表现为双肺弥漫的GGO、网格影，伴或不伴牵张性支气管扩张。病变沿支气管血管束分布或者胸膜下分布（图3A、图3B、图3C）。

（2）机化性肺炎典型影像表现为沿支气管血管束或胸膜下分布的实变影，可伴有GGO（图3D、图3F）。

（3）AIP容易快速进展为呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征、其病理基础是弥漫性肺损伤（DAD）。影像表现为双肺弥漫的实变和磨玻璃影（图3E）。

图3肺间质病患者胸部CT表现：

例15患者女，46岁，咳嗽活动后气短2个月，起病初期曾有一过性发热，免疫学相关筛查均未见异常，CT可见双肺多发斑片状渗出和GGO，以下肺为重，局部可见支气管充气征（图3A、B），外科肺活检提示NSIP，临床诊断为特发性NSIP。

例16患者男，57岁，发热咳嗽伴皮疹4个月，CT示双肺沿胸膜下分布的多发斑片影（图3C），肺活检病理表现为NSIP，临床诊断为皮肌炎相关间质性肺炎。

例17患者女，45岁，发热咳嗽2个月，CT示双肺沿胸膜下分布多发斑片影（图3D），肺活检提示机化性肺炎，临床诊断为皮肌炎相关间质性肺炎。

例18患者女，65岁，发热呼吸困难1个月，胸部CT示双肺沿胸膜下分布GGO，伴小叶间隔增宽（图3E），临床诊断为皮肌炎相关间质性肺炎，入院2周后因呼吸衰竭死亡。

例19患者男，55岁，发热、咳嗽2个月，既往曾口服胺碘酮200 mg/d，共9个月，胸部CT示双肺磨玻璃样变，可见弥漫索条及网格状影（图3F），病理诊断为闭塞型细支气管炎伴机化性肺炎，临床诊断为药物相关间质性肺炎。

2．继发性间质性肺炎：

NSIP、机化性肺炎或者AIP可以是特发性，也可以继发于结缔组织病（CTD）、过敏性肺炎或者药物性肺损伤。

CTD相关肺损伤从临床、影像、病理都可以与新冠肺炎有相似表现。比如皮肌炎相关间质性肺疾病（ILD），患者临床可表现为中低度发热、咳嗽、呼吸困难和乏力，实验室检查可以有CK、LDH增高，胸部CT可以表现为多种类型的间质性肺炎。

与新冠肺炎鉴别：

（1）病程：新冠肺炎多数在起病1~2周出现呼吸困难，比多数的CTD-ILD要快。因此如果患者在2~4周后加重，新冠肺炎的概率比较低。

（2）全身情况：皮疹、关节痛等肺外表现有助于诊断CTD-ILD。

（3）影像学表现：新冠肺炎仍然是以GGO或实变为主要表现，网格、索条影相对较轻。如果以网格索条为主、而GGO或实变较少或者缺如，甚至出现蜂窝肺，则提示其他原因所致的间质性肺炎。

（4）病原学检测：咽拭子核酸检测及外周血新冠病毒IgM抗体检测有助于诊断。自身抗体检测阳性有助于诊断CTD-ILD。

四、新冠肺炎与药物相关性肺损伤鉴别

药物性肺间质疾病占ILD病因的2.5%~3%，免疫检查点抑制剂相关肺损伤发生率达5%~10%，靶向治疗相关肺损伤发生率在0.6%~3%。

尽管药物相关肺损伤属于罕见原因，但其影像学缺乏特异性（图4），随着疫情逐渐消退，肿瘤患者井喷式涌向医院，须与新冠肺炎相鉴别。

图4药物相关性肺损伤胸部CT表现：

例20患者男，61岁，肺腺癌，程序性死亡受体-1（PD-1）抑制剂治疗2个月，发热，咳嗽，喘憋进行性加重3 d，CT可见双肺GGO及实变影（图4A）。

例21患者男，57岁，小细胞肺癌，PD-1抑制剂联合细胞毒性T细胞相关蛋白4（CTLA-4）抑制剂治疗7 d后，发热、咳嗽、气短1周，CT可见双肺胸膜下为主的斑片、实变、磨玻璃影及索条影，伴牵张性支气管扩张（图4B）。

例22患者男，65岁，肺鳞癌，PD-1抑制剂治疗2个月后，发热、气短、咳嗽10 d，CT可见双肺弥漫磨玻璃、实变及网格影（图4C）。

例23患者男，47岁，肝癌，PD-1抑制剂治疗3个月后，干咳、气短2周，CT可见双肺沿支气管血管束分布的多发片状实变影，内可见支气管充气征右下肺底多发小斑片影（图4D）。

例24患者男，56岁，胆管癌，PD-1抑制剂治疗5个月后，低热、咳嗽、气短5 d，CT：双肺多发沿支气管束分布的磨玻璃片影（图4E）。

例25患者男，68岁，肺鳞癌，PD-1抑制剂治疗2个月后，发热、咳嗽、呼吸困难1 d，CT可见右肺磨玻璃影（图4F）。

例26患者男，54岁，肺腺癌，EGFR L858R（+），奥西替尼治疗后1.5个月，咳嗽、气短1周，CT可见双肺多发沿支气管血管束分布为主的间质病变，胸膜未受累（图4G）。

例27患者女，38岁，肺腺癌，ALK融合突变（+），brigatinib治疗1周后出现咳嗽、喘憋，CT提示双下肺索条、实变影，左下肺为著（图4H）。

例28患者男，61岁，肺腺癌，EGFR L858R（+），T790M（+），盐酸厄洛替尼治疗0.8个月，发热、咳嗽、气短5 d，CT可见双肺GGO及间质病变（图4I）。

1．肿瘤免疫检查点抑制剂相关肺炎（CIP）：

免疫检查点抑制剂引起肺损伤表现多样，中位发生时间在开始用药后2~3个月，但具体发生的时间范围可从用药后即刻至停药后。

病程可为急性、亚急性，或隐匿起病。多数患者出现咳嗽、呼吸困难，1/3患者可合并发热，血象可正常或升高，血液中淋巴细胞计数可正常或降低，伴随炎性指标如C反应蛋白、ESR、IL-6等升高，临床表现与新冠肺炎难以鉴别。

胸部影像学表现也缺乏特异性，可出现COP样，HP样、单纯的GGO、局部实变、网格状病变、小叶间隔增厚、牵张性支气管扩张等多种改变，少数快速进展的患者也可表现为ARDS样改变。

与新冠肺炎鉴别：

（1）用药史：免疫检查点抑制剂肺炎有明确的用药史，详细的病史采集是鉴别诊断的关键。

（2）病程：病情快速进展，高热，全身其他脏器受累，特别是心肾同时受累更倾向新冠肺炎，免疫检查点抑制剂心肾受累发病率不到1%，与肺炎同时发生更为罕见。

（3）病原学检测：咽拭子核酸检测及外周血新冠病毒IgM抗体检测有助于诊断。

（4）治疗：CIP对于激素治疗敏感。而新冠肺炎的激素治疗仅用于重症患者，对激素的反应也差异较大。

2．肿瘤靶向药物相关肺炎：

肿瘤靶向药物有潜在的引起肺间质疾病的风险，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）、间变淋巴瘤激酶（ALK）抑制剂，以及抗血管靶向药物索拉非尼、伊马替尼，抗CD-20单抗利妥昔单抗等均可引起肺损伤。

靶向药物相关肺损伤多发生在用药后1个月内，为急性起病，临床上表现为咳嗽、呼吸困难，偶可合并发热、皮疹等全身症状，影像学可表现为双肺GGO、间质索条网格影、实变影或小叶间隔增厚等。

在临床上经常需要与PJP、病毒性肺炎等感染性疾病相鉴别。

与新冠肺炎鉴别：

（1）用药史：有明确的靶向药物用药史；

（2）病程：急性起病，临床上表现为咳嗽、呼吸困难，偶可合并发热、皮疹等全身症状。多发生在用药后1个月内；

（3）病原学检测：咽拭子核酸检测及外周血新冠病毒IgM抗体检测有助于诊断；

（4）治疗：大部分靶向药物相关损伤在停药并使用糖皮质激素治疗后2周左右可见影像学明显吸收甚至消失。

五、疫情流行期和流行后综合医院新型冠状病毒肺炎诊断及鉴别诊断

疫情流行期，大疫情下传染病防控的需要，对肺部阴影进行冠状病毒核酸筛查要放宽是切合实际的，但不能认为出现肺部阴影就是新型冠状病毒肺炎，就必须筛查冠状病毒，就必须隔离观察。像2003年初期，有许多人认为只要得肺炎就是SARS，是非常不可取的。流行病是动态变化的，疫情流行过后，在流行病史不明的情况下，新冠状肺炎与其他呼吸道疾病的鉴别诊断显得越来越重要。清晰的诊疗思路是诊断及鉴别诊断基石，只有临床-影像-病理结合，进行个体化评估，才能保证诊断的准确性。

抗击新冠肺炎的战役终将胜利。然而人类与病毒对抗的脚步一刻也没有停息。对于临床医生而言，病毒性肺炎的挑战将持续存在。冠状病毒肺炎已经数次来袭（SARS、MERS、COVID-19），未来是否会卷土重来，仍需要保持警惕。更严峻的挑战在于，多种呼吸系统疾病，包括免疫抑制人群感染的复杂临床表现、多种原因导致的间质性肺炎、新型抗肿瘤药物相关肺损伤等，与病毒性肺炎参杂在一起，临床表现和影像表现有相似之处，鉴别诊断显得尤为重要。呼吸科医生需要通过高效精准的病毒检测手段，借助于多学科平台密切配合，才能达到及时诊断、精准治疗的目的。

引用: 田欣伦, 彭敏, 王汉萍, 等.  综合医院新型冠状病毒肺炎与其他相似肺疾病的鉴别诊断 [J] . 中华结核和呼吸杂志,2020,43 (05): 401-408.

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