雾里看花——浅谈成人心肌炎的诊断和治疗

心肌炎是心肌的炎症病变。

临床常见儿童及青少年发病，成人的心肌炎则常被漏诊和误诊。

一方面由于患者前驱症状常与呼吸道或消化道感染症状混淆，另一方面心脏表现变异度很大，从症状轻微至迅速出现心衰、休克甚至猝死，同时也需要与其他心脏疾患鉴别，因此早期识别、诊断和治疗均存在挑战性。

以下从两例患者的诊治过程梳理关于成人心肌炎诊治的思路和经验教训，为临床实践提供帮助。

例1

男38岁。主因发热6d、憋气不能平卧3d就诊。

患者6d前着凉后出现发热，体温最高39℃，无咳嗽、咳痰、腹泻等症状，自行应用中成药治疗。

3d前突发夜间平卧位憋气，坐起后可以缓解。白天轻度体力活动后出现喘憋。

2d前就诊查血白细胞9.76×10⁹/L；ALT 65U/L，AST 96 U/L，BNP 1 489 ng/L，给予抗感染、利尿等治疗后收入院。

患者既往体健，否认家族遗传病史。

体检：

体温36.2℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压90/50 mmHg。颈静脉无充盈，双下肺少量湿啰音，心界不大，心律齐，心音低钝，心尖部可闻及第三心音（S3）。腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征阴性。双下肢无水肿。

入院后心电图显示V₄~V₆ ST段压低0.2 mV伴T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF T波低平倒置（图1）。

X线胸片：肺门影增多，双侧少量胸腔积液。

cTNI 0.815 μg/L，BNP 1 756 ng/L，肝肾功能电解质正常。

超声心动图：心腔大小正常，室壁运动弥漫减弱，LVEF 40%，二尖瓣及三尖瓣轻度反流。

考虑患者为青壮年，前驱感染史后出现心肌损伤和心功能不全，提示心肌炎可能。

进一步检查血沉（ESR）35 mm/1 h，高敏CRP 39.12 mg/L，巨细胞病毒、EB病毒IgM阴性，IgG分别为72.8、322 U/ml，单纯疱疹病毒抗体IgM及IgG均阴性。

心脏磁共振成像(CMR)：左心室前壁及心尖部心肌水肿伴心外膜延迟强化，符合心肌炎改变。同时行冠状动脉（冠脉）造影显示冠脉无异常。

予呋塞米利尿减少水负荷，症状减轻后给予福辛普利、美托洛尔改善心室重构。

出院前BNP降至307 ng/L，cTNI降至0.044 μg/L，高敏CRP降至6.44 mg/L，超声心动图显示左心室收缩运动恢复正常，嘱门诊定期随访。

例2

女61岁。因发热7d，头晕4h，间断晕厥就诊。

患者7d前出现发热，最高38.6℃，伴乏力、纳差、流涕、腹泻，查血常规未见明显异常，外院考虑呼吸道病毒感染，予中成药口服，症状无明显好转。

就诊4h前患者起床后自觉乏力加重，伴头晕，不伴胸痛，继而出现黑矇、意识丧失伴四肢抽搐、二便失禁，持续数秒钟后恢复意识，但仍觉胸闷、气短、出汗，1h内发作4次。

就诊于我院急诊，查血常规仍然正常，CRP 30 mg/L，ALT 30 U/L，AST 68 U/L，血钾3.34 mmol/L，CK-MB 44.2 μg/L，cTNI 10.856 μg/L，BNP 344 ng/L。

心电图示Ⅲ度房室传导阻滞，室性逸搏心律，心室率50次/min。

既往否认高血压、糖尿病病史，近期发现脂代谢紊乱，未治疗。无烟酒嗜好。已绝经。无冠心病家族史。

急诊入院后体检：

体温36.4 ℃，脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压120/75 mmHg，神清，颈无抵抗，颈静脉未见充盈，双肺呼吸音清。心界不大，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未及。双下肢无水肿。双侧巴氏征（－）。

病情演变：

入院时心电图示窦性心律，心率90次/min，右束支传导阻滞。

入院后半小时再次发作意识丧失，心电监护可见p波，未见QRS波(图2)，提示心室停搏，予心外按压，1min后意识恢复，心电监护示室性逸搏，心率50次/min，血压70/42 mmHg，遂紧急置入临时起搏器，同时予多巴胺持续泵点维持血压，后间断可见高度传导阻滞、起搏心律与窦性心动过速交替，血压110~130/60~70 mmHg。

次日患者出现憋气，双肺新发湿啰音，血压再次降低，动脉血气提示Ⅰ型呼吸衰竭，BNP升高至1 408 ng/L，床旁X线胸片双肺渗出较前增多，予强化利尿，静脉多巴酚丁胺强心，无创辅助通气后症状好转。

考虑患者为绝经后老年女性，虽无很多冠心病危险因素，但突发严重心律失常及心衰首先需要除外冠心病，行冠脉造影未见异常。

结合患者有前驱感染病史，复查ESR 20 mm/1h，CRP 30mg/L；cTNI及CK-MB持续升高不符合急性心肌梗死酶学演变过程，超声心动图显示室间隔增厚（1.2cm），LVEF正常（66.6%），主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流。

CMR显示左心室中部、心尖部前壁心外膜局限性心肌水肿，伴早期灌注强化，心尖部轻度延迟强化，提示心肌炎改变。

本例患者不是心肌炎的易感人群，呼吸道及消化道病毒抗体检查均阴性，但以上临床和辅助检查炎症损伤特点支持急性心肌炎的诊断。

经上述支持治疗后患者房室传导恢复，转为窦性心律，撤除临时起搏，逐渐减停正性肌力药物和无创通气支持，逐渐加用贝那普利、美托洛尔改善心脏重构。

监测显示患者维持窦性心律70~90次/min，血压110~120/60~70 mmHg，出院随诊。

结合上述病例，我们谈谈如何从迷雾中确立心肌炎的诊断和如何选择恰当的处理策略。

一、心肌炎的多样性表现和不特异的体征

二、正确应用实验室检查辅助心肌炎诊断和鉴别诊断

三、心肌炎诊断中影像学检查的重要意义

四、EMB的意义和时机

五、心肌炎的治疗

六、随访转归和生活指导

引用: 褚松筠, 刘琳, 孟磊, 等.  雾里看花——浅谈成人心肌炎的诊断和治疗 [J] . 中华内科杂志,2018,57 (4): 295-297.

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