脓毒性休克血流动力学支持
脓毒性休克的血流动力学支持
脓毒症休克是指以严重循环和细胞代谢异常为特征的脓毒症亚型，其死亡率高于单纯脓毒症。血流动力学支持的目的是发现、监测和指导衰竭循环的复苏过程。
1
平均动脉压
平均动脉压(MAP)被认为是组织灌注驱动压力的可靠指标。脓毒性休克中血管张力受损，当初始液体复苏后血压没有改善时，早期使用血管升压药物可能是必要的。目前的国际指南建议MAP初始目标为65mmHg。当追求较高的MAP值时，没有发现改善生存率。在慢性高血压患者中，维持较高的血压可能会降低肾衰竭的风险，减少对肾替代治疗的需求。另一方面，儿茶酚胺负荷的反复增加与不良反应相关，如心律失常，甚至与死亡率的增加有关。
2
全身组织缺氧的指标
反映全身组织灌注的生理指标主要有三个参数:乳酸、ScvO2和PCO2 gap。定量(或目标导向性)复苏策略将反映全身组织缺氧的参数恢复正常作为最必要的复苏目标，然而，选择一个合适的终点仍然是一个有争议的问题。
在过去20年里，自早期目标导向性治疗研究提出以来，中心静脉氧饱和度(ScvO2)一直是最多被推荐的复苏终点。然而，最近三项国际多中心随机对照研究发现以ScvO2为指导的方案未能显示有生存获益，对根据ScvO2指导复苏过程的建议提出了挑战。
乳酸一直与脓毒性休克患者的病情严重程度和生存率相关。根据乳酸动力学，脓毒性休克早期应每1-2 h测定一次血浆乳酸，当乳酸清除率不足时，需要进一步的血流动力学干预。
由于氧输送不足，中心静脉-动脉二氧化碳差(PCO2 gap)与组织灌注高度相关。增加的PCO2 gap(> 5mmHg)反映了低血流状态，因为它可以体现CO在特殊情况下是否合适。在脓毒症中，正常的ScvO2值和持续的高乳酸血症，pCO2gap超过6 mmHg值的患者预后可能较差。
3
局部组织缺氧的指标
根据定义, 局部指标反映的是特定组织的灌注或代谢状态信息。最近ANDROMEDA-Shock试验比较了毛细血管再充盈时间(CRT)指导和乳酸指导的复苏方案, 显示CRT指导组患者病死率有降低的趋势, 同时输注液体量显著减少。
1
液体反应性
补液是脓毒性休克病人复苏过程中的第一步。补液的主要目的是增加静脉回流和心脏前负荷。如果患者的病情处于Frank - Starling曲线的前负荷依赖区域，液体复苏可能会增加CO和DO2。
2
液体反应性预测指标
预测液体反应性的静态指标包括对心血管系统压力, 容量或是面积的静态测量, 从而尝试估算出心室前负荷的绝对值。我们可以通过超声心动图测量下腔静脉直径、经肺热稀释(TTD)测量整体舒张末期容积或中心静脉压(CVP)。动态指标评估心血管系统对于前负荷暂时或可逆性变化的反应，其中脉搏变异率(PPV)和每搏输出量变异率(SVV)均为机械通气患者优秀的液体反应性预测指标。呼气末屏气试验也被认为是危重患者可靠的液体反应性预测指标。值得注意的是，它也适用于心律失常、自主呼吸和低肺顺应性的患者。最后，被动抬腿(PLR)试验是一种标准化测试，可预测诱导CO升高超过10%时的液体反应性。
3
脓毒性休克的血流动力学监测:一种“阶梯式”方法
建议使用个体化的“阶梯式”方法:从无创或微创工具开始，如果患者的病情恶化或没有改善，则转向更具侵入性和连续性的血流动力学监测技术。
血液动力学监测的第一步是放置中心静脉导管，这通常是血管活性药物使用和液体管理所必需的。中心静脉导管有助于监测ScvO2和CVP。对于休克和使用血管升压药物的患者，也建议留置动脉导管连续测量血压和监测PPV。此外，建议使用超声心动图作为评估心脏功能和结构的床旁工具，以排除其他可能的休克原因。
血流动力学监测的下一步是连续测量CO。建议用于对初始治疗无效或有复杂情况的患者，如心肌功能障碍或急性呼吸窘迫综合征。这些情况通常需要使用更高级的监测技术，如TTD系统或肺动脉导管(PAC)。虽然目前认为TTD和PAC都能准确评估CO，然而有专家推荐在右心室功能不全的患者中使用PAC。值得注意的是，微创或无创CO监测技术，如非校准的脉搏轮廓分析，不推荐用于脓毒性休克，因为它们在严重血管张力功能障碍状态下的可靠性受到质疑。
1、最近的数据表明，需要一种结合乳酸、ScvO2和PCO2 gap以及局部组织缺氧指标的多模式监测方法。
2、建议使用个体化的“阶梯式”方法，从无创或微创工具开始，如果患者的病情恶化或没有改善，则转向更具侵入性和连续性的技术。
3、越来越多的证据反对过激的液体复苏，并支持基于组织缺氧和液体反应性指标的更个性化的策略。
4、平衡晶体液可能优于生理盐水。
5、去甲肾上腺素仍然是首选的升压药物，但最近有人提出了使用不同升压药物的多模式方法有更多益处。
浙江省人民医院望江重症李娟娟翻译脓毒性休克的临床血流动力学重点评估
脓毒性休克血流动力学临床表型（综述）
重症学者对休克、容量管理及血流动力学监测的展望
15张坐标图详解血流动力学基础
血流动力学监测的有效性是什么？（译文）
重症血流动力学治疗——北京共识
乳酸和微循环：作为循环休克复苏时血流动力学最佳化的合适目标
血流动力学治疗10要点【视频】
血流动力学基础培训班：6个专题7个视频
脓毒症休克的早期血流动力学复苏：2022的SSC指南提供了什么？
基于机体反应与血流动力学的重症新认知（王广健 刘大为 王小亭）
休克与血流动力学共识解读（欧洲重症协会）
重症血流动力学治疗的10个问题
基础血流动力学监测
血流动力学监测及临床意义（PPT）
血流动力学监测和管理有哪些新内容？
静脉系统及功能——学好血流动力学，生理学知识再回顾
这名血流动力学不稳定的患者是否会对静脉输液有反应性？
血流动力学治疗必备阶梯式思维
血流动力学监测，仅仅知道CVP远不够！
脓毒症血流动力学管理的研究进展