引用: 刘大为. 重症血流动力学治疗的若干问题 [J] . 中华医学杂志,2015,95 (25): 1969-1971.
干预的本身既可以具有对疾病的治疗作用，也会导致对机体的再损伤。若要在干预过程中突出治疗作用，减少再损伤作用，就必须对干预的进行严格限定。干预的精准度主要决定于干预的方向、程度和时机。重症的治疗往往以临床表现繁杂集中、干预位点隐匿、干预程度剧烈和病情变化迅速为特点，从而，导致了对重症治疗几近苛刻的严格要求。血流动力学的临床应用可以为重症的精准治疗进行完整的诠释。重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，根据机体的实时状态和反应，目标导向的定量治疗过程。临床血流动力学以血液及其组成成分在机体内运动特点和规律为切入点，通过发现并分析病情的发生机制、实时发现病情变化，实现对重症的监测；通过对病情变化的定量把握、对干预反应性的分析和对干预方法的调控，实现对重症的治疗。重症血流动力学治疗以目的性指标确定治疗方向，以目标性指标限定治疗程度，从而实现对整个干预过程的严格控制。同时又通过对病情的实时判定，实现治疗过程中的每一个步骤尽可能地接近机体的实际需求。近年来，血流动力学理论和临床操作技术的发展更加增强了重症血流动力学治疗的临床必要性和可行性。在可以预见到的时间内，十个方面的发展应该引起关注。
血流动力学指标是临床表现的组成部分，是常规临床观察的延伸。所有疾病的治疗几乎都是在对临床表现、实验室检查等资料的分析、确认之后进行。临床上已经很少能够仅通过单一的表现就完成对病情深入的掌控。多年来由于理解的原因，临床上已经习惯将某个指标赋予许多间接意义。当应用这些间接的意义无法得到直接的治疗结果时，就开始否定这个指标的存在价值。近期发表的几篇关于感染性休克的大规模、多中心研究不仅展示了目前对某些指标的理解现状，或许结果也更多地证明了这些指标在治疗过程中的实际价值。血流动力学指标，尤其是那些通过直接测量方法获得的指标，只要测量准确，就是客观存在，就有反映机体状况的内涵，就有可应用的价值。生物学指标是指一系列与细胞代谢增殖、机体反应等生物学行为有关的指标。这些指标的临床应用不仅可以从分子水平分析病情变化的机制，而且对治疗的早期实施、强度调整等方面具有明确的指导意义。这些生物学标志物越来越多地被发现并用于重症血流动力学治疗。例如，乳酸作为反映组织灌注的指标已经成为血流动力学治疗的重要指标。在临床血流动力学的发展过程中，每一次对新指标的理解和应用都引发了不同程度的治疗进展。从压力、容积指标到氧输送，再到乳酸，不难看出整体的治疗水平不断提高。目前在细胞代谢、机体炎症反应、血管通透性等多方面的生物学指标正在成熟，并逐步被引入重症血流动力学治疗。恢复并维持细胞及器官的正常功能、保证组织细胞的正常生物学行为是目前重症血流动力学治疗的基本内容。从分子、蛋白、基因的水平对治疗方向和强度进行控制将使重症血流动力学治疗更为精准。即使是经验性治疗，也至少应该是根据治疗实施者的经验目标。治疗目标越接近病情的实际需求，越定量化，治疗也越精准。从发展之初的仅有心率、血压等开始到流量指标的应用，临床血流动力学呈现系统化，治疗也从经验性发展到心脏和大血管水平的目标。当氧作为新的指标被引入后，治疗上升到多个器官或系统共同协调的水平，临床血流动力学监测的概念也被逐渐普及。近年来，随着细胞代谢指标、功能性指标、容量指标的成熟及被引入，不仅治疗水平继续上升，而且血流动力学指标对治疗过程的把控能力更为具体，更为突出。去除中心静脉压的种种间接意义后，发现其压力的本质对治疗有着更为具体的把控价值。这种发展层次的递进，使指标与治疗行为成为一体，临床血流动力学具有了强大的治疗意义。回归到其原本的内涵后，指标的定位更加准确，意义也随之出现拓展空间。当曾经赋予指标的间接意义被去除后，指标相关方面的价值被认为是"局限性"。恰恰是有了这些所谓局限性，才使得指标的价值边界更为清晰。当每个指标都有了明确的界限后，不同指标的特点明确显现，指标之间的相互关系则呈现于眼前，才能够真正实现多个指标共同把控一个干预行为。将多个这样的干预措施续贯地实施，则成为完整的临床治疗流程。复苏的本质实际上是一个迅速恢复组织器官基本功能的治疗过程。组织器官功能标准，或者说复苏的标准一直是决定治疗水平和发展的重要环节。以休克的复苏为例，血压作为复苏标准已经在临床应用多年，起到重要的发展推动作用，已经产生根深蒂固的影响。当乳酸、混合静脉氧饱和度等反映组织灌注的指标被引入后，复苏的标准明显提升，同时也导致对血压等原有指标应用价值的重新思考。首先是灌注与功能问题：虽然两者之间有着明确的内涵重叠，但血压通常被认为是直接的灌注指标，乳酸则更作为代谢指标。是否灌注恢复一定导致功能的恢复，或者说如何将灌注恢复到功能基本正常水平？其次是全身与局部问题：这个问题已经讨论多年，但近年来随着认识的深入和指标的增加，解决的可行性明显提高。当反映全身组织灌注指标实现后，主要受损组织或器官的功能是否恢复已经成为休克复苏必须要回答的问题。新指标的引入，尤其是反映组织器官功能的生物学指标的临床应用一定会提高现有的临床复苏水平。机械通气、血液净化、体外膜氧合等机械性方法都是通过改变血液的成分及运动规律来实现其治疗作用。这些机械性治疗方法大多源于器官替代的目的，即便是机械辅助治疗也常被认为需要永久存在或部分替代。机械通气的发展历史展现了与众不同点一面。肺保护性通气策略在临床上的广泛普及，导致了肺脏功能极大限度的恢复和机械设备的迅速撤离。将器官保护或治疗作为目的，为机械性治疗提供了巨大的发展空间。血液净化如何对肾脏、肝脏等器官的损伤提供直接的治疗作用？随着血流动力学研究深入，这些问题在近期能被解答，由此，机械性治疗的临床应用方法将发生改变，甚至出现新的方法。个体化治疗的基本要求是以病人为个体，根据病情需要的治疗。由于理解和实际操作的原因，个体化治疗的临床应用仍然存有极大的发展空间。主要表现在对治疗决策的主观导向和临床表现与病变机制的差距两个方面。同一种疾病导致的重症在不同的个体间的差别可能导致治疗方向的不同；同一个体在不同时间的治疗需求可以大相径庭。如："急性呼吸窘迫综合征就要进行脱水治疗"或"血压低了就需要升压药物"，甚至"以乳酸作为液体复苏的目标"，都表现出对治疗主观干扰的存在和对病情理解的巨大潜力。重症血流动力学治疗以病情观察为基础，通过系列的指标变化及机体对治疗的反应，确定治疗的方向和方法。对血流动力学指标的客观理解进步有助于缩小临床表现与病变机制之间的差别。从而，实现了治疗对病人个体的客观表现的极大依赖和服从，使治疗一直位于与病情实际需求最为接近的位置。随着临床血流动力学的发展，治疗将会在此方向上保持前沿位置。血流动力学指标测量技术的发展不仅促进了对血流动力学理论的深入理解，而且拓展了临床治疗的空间。具体表现在新的指标不断增加和同一指标的测量有更多方法选择。由于重症的特点，如：时效性、环境干扰和其技术本身等原因，无创或微创测量方法的准确性经常受到众多质疑，严重地影响到这些方法的临床应用。近年来的技术发展和理念改变使这些方法的临床实用性大幅度提高。近年来将超声技术应用于重症病人，不仅拓展了其原有空间，如增加了功能性血流动力学指标、肺部指标等，而且由于容积指标的实时应用，改变了多年来治疗对压力指标的理解。同时，由于要以重症医学的理念对测量流程进行规范，包括规定测量部位或器官，选择测量顺序和时间，甚至增加测量平面要求和计算方法，使之成为重症超声。如今，重症超声已经成为重症血流动力学治疗的重要组成部分。8．基于更大数据量的证据改变研究方法，调整治疗流程：近年来大规模样本量的随机、对照临床研究的不断出现，引起了重症医学领域中的震动连连。这些研究的结果时常突破人们习惯性思维的底线，挑战人们内心的原有标准。在指责这些研究的局限性之后，人们开始了解这些研究工作的特点。更由于这些研究的样本量巨大、方法学的严谨和难以重复，人们不得不接受这些研究的结果，甚至开始改变自己的临床治疗行为。临床血流动力学研究中，从某个或某些指标的"超正常"到今天的对比不同流程、不同指标对预后的影响，其中的大幅度进展是显而易见的。当可供研究的样本量继续增大，逐渐接近甚至等于所代表的全部个体，或者说当样本等于本底时，样本就失去了原有的意义。"大数据"的出现不会突然发生在某一天，应该看到的是，目前它产生的影响已经开始，正在给人们以熟悉它的时间。这种发展将势必改变现有的研究方法和对结果分析判断的思路，从而影响临床治疗行为。几乎所有的临床治疗都是目标导向的实施过程，区别只是目标的选取和流程的顺序安排。目标越直接、越定量、越及时，相应的治疗也就越接近病情的实际需求。根据对疾病和治疗的理解，将指标按照先后顺序排列起来，就限定了临床干预过程。重症血流动力学治疗之所以广受关注，就是因为不仅符合医疗的基本要求，而且通过血流动力学理论体系的建立，对重症发生发展的理解逐渐完善；直接反映机体状态的指标已经连续存在；指标的定量、实时获得不但直接限定了治疗方法的实施，而且同步掌握机体对治疗的即时反应；不同的指标可以作为引导整个方案的治疗目的，或成为管理某个具体措施的治疗目标，将这些指标的联合应用形成完整的治疗流程。这些特点使血流动力学治疗在可获得临床信息的基础上，保持治疗一直处于最接近病情需要的位点。随着血流动力学指标的不断增多，可获得临床信息的逐渐深入，临床干预手段与病情也更加接近。目前，生物学指标的引入已经导致临床治疗的突破性进展。可以预见，更深层面，如蛋白、基因等相关指标的引入将会使重症血流动力学治疗更为精准。临床血流动力学的信息化发展有着自身的优势和重要性及可行性。首先，临床直接测量的指标多是以数字表达，通过计算获得的指标有规范的计算公式，包括与血流动力学相关的临床症状体征也正在迅速向数字化发展，如神志状态、皮肤冷暖、静脉怒张等。其次，不同指标之间的相互关系、治疗过程中的指标变化等，是重症血流动力学治疗的重要内容。从而，有可能为临床血流动力学治疗的精准实施提供更多的思路和依据。再者，重症病人集中治疗的特点使数据的收集和利用有明确的可操作性，而且信息平台提高数据反馈的时效性。重症血流动力学治疗的这些特点决定了其在信息化发展方面的巨大空间。大量信息在共同平台上的统一利用有助于重症血流动力学理论的发展和应用的普及。更多的单位利用同一平台的数据有助于形成共同的治疗标准和体系，促进重症血流动力学治疗的同质化发展。或许，重症血流动力学治疗的发展潜力巨大而具有无法预测性。仅根据目前的发展趋势，按只要努力就能触手可及的要求，重症血流动力学治疗在此十个方面的进展已露端倪。重症医学的十种临床思维(刘大为)
孰轻孰重：全身血压、血流、组织灌注？
急危重症医学临床规培人文教学探讨
重症监护ABC系列文章：
1.病重患者如何病情评估？
2.急性呼吸衰竭
3.气道管理＆气道阻塞
4.机械通气－基础知识
5.机械通气—常用模式
6.机械通气-参数设定
7.机械通气—监测与故障处理
8.基础血流动力学监测
9.休克
10.心肺复苏
11.致命的心律失常
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