急性下消化道出血急诊结肠镜时机的争议

急性上消化道出血急诊胃镜已证实可提高疗效并写进国内外多部指南，但急性下消化道出血是否应行急诊结肠镜检查仍存在不同意见。

本文总结了关于急诊结肠镜时机方面的文献，以更清晰地了解急性下消化道出血时急诊结肠镜检查的价值。

下消化道出血是指十二指肠与空肠移行部屈氏韧带以下肠管内出血，急性下消化道出血发生率约占所有消化道出血的20%。

急性下消化道出血最常见的病因包括憩室病、缺血性肠病、痔疮、肿瘤、毛细血管扩张、息肉切除术后出血、炎症性肠病和肠道感染性疾病。

不常见的原因包括粪石性溃疡、结直肠静脉曲张、放射性直肠炎、非甾体类抗炎药引起的黏膜损伤和杜氏溃疡。

急诊结肠镜一般是指在就诊后24 h内的结肠镜检查，结肠镜检查的目的与上消化道出血的早期内镜检查相同：明确诊断和治疗出血，不同的是结肠镜检查需要肠道准备，并且病变识别在结肠可能更困难。

结合临床实践及大量文献中涉及的有效性指标及患者获益指标，常包括出血病灶检出率、再出血率、死亡率、手术率、输血率、住院时间、住院费用等方面。目前对于急诊结肠镜时机的争议，主要集中在这些方面。

1．急性下消化道出血建议行急诊肠镜的相关研究。

一些研究支持急诊结肠镜检查。

比较有名的是Jensen等的研究，纳入121例严重便血合并憩室病的患者，第1组73例患者在行诊断性结肠镜检查后接受内科保守和外科手术治疗，第2组48例患者在结肠镜检查发现出血病灶后接受内镜下治疗。两组中明确诊断为憩室出血的患者分别为23%和21%。在确诊为憩室出血的患者中，第2组患者再出血率明显降低(0比53%，P＝0.005)，需要接受急诊部分结肠切除手术患者数量明显减少(0比35%，P＝0.03)，住院天数较第1组明显缩短(中位数2 d比5 d，P<0.001)。这个研究说明急诊结肠镜检查在憩室出血病例中具有重要价值。

日本胃肠病学会关于憩室出血的指南也建议对急性下消化道出血患者在入院24 h内进行结肠镜检查，以达到确诊和镜下治疗的目的。

Strate和Syngal评估了252例急性下消化道出血住院患者的结肠镜检查时间和住院天数，其中57%(144例)的患者接受了结肠镜检查，结肠镜出血灶检出率为89%，结肠镜检查时间、检查中无可见血或活动性出血是缩短住院天数的独立预测因素。作者认为在结肠镜检查中发现低危病变可能缩短住院天数。

Navaneethan等使用了美国全国住院患者样本，进行大样本人群研究，评估住院死亡率、住院天数和急诊(<24 h)或择期(>24 h)结肠镜检查患者的费用。在58296例下消化道出血出院患者中，有22 720例(38.9%)在住院期间进行了结肠镜检查，其中9 156例(40.1%)进行了急诊结肠镜检查，与择期结肠镜患者比，前者平均住院天数缩短(2.9 d比4.6 d，P<0.001)，输血需求减少(44.6%比53.8%，P<0.001)，住院费用降低(22 142美元比28 749美元，P<0.001)，但两组之间死亡率没有差异。

Nagata等的回顾性研究中，急诊(<24 h)结肠镜组和择期(>24 h)结肠镜组各163例。两组患者在输血需求(27.6%比27.6%, P＝1.000)、死亡率(1.2%比0, P＝0.156)方面差异无统计学意义。急诊结肠镜组在出血病灶诊断率(26.4%比9.2%, P< 0.001)、镜下治疗率(25.8%比8.6%, P<0.001)上显著高于择期结肠镜，但是再发出血率(13.5%比7.4%, P＝0.070)却明显高于择期组。急诊结肠镜组的平均住院天数(10 d)较择期结肠镜组(13 d)缩短(P<0.001)。

2．也有不少研究认为急诊结肠镜和择期结肠镜没有区别。

Niikura等的日本多中心RCT研究纳入全国15家医院共159例急性下消化道出血患者(急诊结肠镜组79例，择期结肠镜组80例)，研究认为急诊结肠镜相比择期结肠镜并没有增加出血病灶检出率，并且在结肠镜检查及治疗成功率、手术率、住院时间、两组的30 d随访中患者发生血栓相关事件率、再出血率无统计学差异，两组均无患者死亡。因此很多学者进行了Meta分析。

Seth等评估了6项研究(2项RCT和4项回顾性研究)，包括23 419例接受急诊或择期结肠镜检查的患者。急诊结肠镜中出血病灶的检出率较择期结肠镜高，但是急诊结肠镜组的再出血率、死亡率和手术率并没有随之减少。

Sengupta等的Meta分析共纳入6项研究，包括接受急诊(<24 h)结肠镜患者422例，择期(>24 h)结肠镜患者479例，研究显示急诊结肠镜检查可提高出血病灶的检出率(OR＝2.97，95%CI：2.11~4.19)，和内镜下治疗率(OR＝3.99，95%CI：2.59~6.13)但是两组在输血率、手术率、住院死亡率方面均无统计学差异。

Roshan等为了研究急诊结肠镜在急性下消化道出血患者中的作用，纳入21项研究(2项RCT，19项回顾性研究)，最终得出结论，急性下消化道出血患者接受急诊结肠镜并不能减少再出血、降低死亡率或手术机会，但是可以增加出血病灶检出率，进而减少输血量和并发症发生率。

目前发表的绝大部分研究结论中，急诊结肠镜组和择期结肠镜组的急性下消化道出血患者在死亡率和手术率方面没有统计学差异，可能是由于急性下消化道出血的死亡率和手术率本来较低，且大部分研究纳入的样本量有限。

3．有关争议的分析。

Kouanda等对12项研究(2项RCT，10项回顾性研究)中接受急诊结肠镜的10 172例患者和择期结肠镜的14 224例患者进行了系统评价，发现急诊结肠镜组内镜下治疗较择期结肠镜组有所增加，但两组在出血病灶定位、不良事件发生率、再出血率、输血量、住院费用、死亡率方面无显著差异。文中提到痔静脉套扎治疗作为一种内镜下治疗有缩短住院时间的趋势，但在统计学上无显著差异。

结合Jensen等和Nagata等关于憩室出血的研究，可能在某些出血原因上急诊结肠镜是有价值的。

根据临床表现推断的下消化道出血，有一部分并非实际的下消化道出血。

Laine和Shah的RCT研究纳入了85例严重便血患者。在随机分组前患者均在发现便血6 h内完善胃镜检查，有15%的患者发现了上消化道出血灶，尽管胃管引流液潜血为阴性。剩余72例患者随机平均分为急诊结肠镜组和择期结肠镜组。他们发现两组患者的止血率、输血率、住院天数、后续治疗以及住院费用等数据均无统计学差异。这项研究也不支持急诊结肠镜的价值，倒是说明以临床表现推断的下消化道出血不能只做结肠镜检查。

另外，除了在诊断和治疗出血价值方面的争议，制约急诊结肠镜的因素还包括：①肠道准备的方法及其风险；②肠腔积血以及肠道准备不良对检查的影响；③患者身体条件所致的对检查以及麻醉风险(患者的血色素、血压水平、抗凝药物的使用等)的影响等等。

Niikura等报道LGIB患者在准备过程中出现不良事件(7%出现低血压，2%出现呕吐)，与对照组无显著差异。

目前多部指南认为口服或鼻饲聚乙二醇制剂的肠道准备安全性及效果良好，且对明确诊断及降低穿孔等并发症至关重要。

单纯清洁灌肠更加安全，但明确出血原因效能下降。

临床实践中应综合权衡肠道准备的安全性和急诊结肠镜的预期价值，这就需要医生有丰富的临床经验对患者进行详细的病史采集、体格检查、实验室检查来评估急诊结肠镜的必要性。

综上所述，急诊结肠镜在急性下消化道出血中的价值不像急诊胃镜在急性上消化道出血中那样明显，因此结肠镜检查时机应该根据具体情况来决定。在预判为憩室出血、痔静脉出血等一些镜下治疗效果较好的病因情况下，急诊结肠镜对于改变预后有一定价值。在需要尽快明确出血原因时，也应该进行急诊结肠镜检查。无活动性出血和伴高危临床特征的患者，可择期完善结肠镜检查。

引用: 马晓冰, 李长政. 急性下消化道出血急诊结肠镜时机的争议 [J] . 中华消化内镜杂志, 2021, 38(12) : 974-976.

下消化道出血诊治指南(2020)

下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding，LGIB)的定义为Trietz韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。下消化道出血临床常见，占全部消化道出血的20%～30%。但由于各种原因，目前对下消化道出血的研究却不及上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)深入，相关指南和共识亦较少。此外，近年来内镜和影像技术快速发展，逐渐发现小肠出血的临床特点、诊疗方法和转归均不同于结直肠出血。

为此，由中华医学会消化内镜学分会结直肠学组、中国医师协会消化医师分会结直肠学组、国家消化系统疾病临床医学研究中心牵头制定了《下消化道出血诊治指南(2020)》，本指南结合最新的国内外临床研究结论及专家意见，结合我国实际，分别对小肠出血和结直肠出血的临床诊治方法进行了总结和推荐，旨在进一步规范下消化道出血的诊治流程。

一、下消化道出血的诊断

(一)初步临床评估

病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因。

便血患者就诊后初步临床评估时应详细采集病史，包括便血的性状、持续时间、次数及量等，以及是否有其他伴随症状，如腹痛、腹胀、大便习惯改变、体重下降、头晕、心悸等。同时，应采集病史了解患者既往是否有消化道出血、炎症性肠病、消化道外科手术、腹盆部放射治疗等相关病史，其中也包括近期是否做过消化道外科手术或者内镜下治疗的病史，以及在便血前是否进行过直肠灌肠等局部治疗的病史。

通过采集病史还可以了解患者是否有其他合并症，如心肺疾病、慢性肝病、慢性肾病等。

病史采集中要注意患者的用药情况，尤其是可能增加患者消化道出血风险的药物，比如非甾体抗炎药(NSAIDs)、抗血小板和抗凝药物等。

体格检查应该包括患者的生命体征和精神状态，以及心肺查体、腹部查体等全身体格检查，并应进行肛门指诊。肛门指诊一方面可以发现一些可能导致出血的直肠和肛门病变，另一方面可以明确便血的颜色和性状。

还要对患者进行初步的实验室检查，包括血常规、血型、便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能和肿瘤标志物等。

对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血，也可以通过鼻胃管吸引或者洗胃来帮助判断有无上消化道出血的可能。

(二)出血严重度与预后判断

病情严重度与失血量呈正相关。当患者出现周围循环衰竭的征象时也提示失血量较大。休克指数(心率/收缩压)是判断失血量的重要指标。

下列因素可能与患者预后不良有关：血流动力学不稳定、持续性出血、年龄大于60岁、合并症多、血肌酐升高和严重贫血等，患者出现这些高危的风险因素越多则病情越严重，需要更积极的抢救治疗手段。

(三)小肠出血的诊断

小肠出血曾称为不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)，指经过常规内镜(包括胃镜与结肠镜)检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血。

2015年，美国胃肠病学会提出以"小肠出血"替代不明原因消化道出血，定义为Trietz韧带起始部至回盲瓣之间的空肠及回肠出血。

小肠出血包括显性出血及隐性出血：显性出血以黑便、便血为主要症状，同时通过检查手段可明确出血部位；隐性出血表现为存在反复发作的缺铁性贫血，便隐血试验阳性，同时通过检查手段明确出血部位。由于小肠出血症状通常较隐匿，缺乏特异性，且小肠具有长度较长、排列复杂、腹腔内活动度较大等解剖学特点，通过胃镜及结肠镜检查难以全面探及，导致小肠出血的诊断仍十分困难，漏诊、误诊率较高。

小肠出血的诊治流程图见图1。

1．小肠出血的病因

(1)常见病因：

①小于40岁：炎症性肠病(克罗恩病)、肿瘤、Meckel憩室、Dieulafoy病以及息肉综合征等；

②大于40岁：血管畸形、Dieulafoy病、非甾体抗炎药相关性溃疡、应激性溃疡、肿瘤、小肠憩室以及缺血性肠病等。

(2)少见病因：过敏性紫癜、小肠血管畸形和(或)合并门静脉高压、肠道寄生虫感染、淀粉样变性、蓝色橡皮疱痣综合征、遗传性息肉综合征、血管肠瘘和卡波西肉瘤等。

2．小肠出血诊断方法

(1)临床表现：

根据出血的部位、速度、出血量及相关病因，可表现为缺铁性贫血、粪便隐血试验阳性、黑便、血便、呕血或全身循环衰竭表现如头晕、乏力、心悸、晕厥等。

肿瘤及小肠钩虫病引起的出血多表现为缺铁性贫血、粪便隐血试验阳性或黑便，恶性肿瘤可同时伴有消瘦、腹部包块及肠梗阻；血管病变引起的出血多以无痛性血便及黑便为主；炎性病变多为间歇性大出血或慢性少量出血，常伴有发热、腹痛或腹泻，其中克罗恩病可同时伴有腹部包块及瘘管形成；息肉、肠套叠及憩室则常表现为腹痛及血便。

(2)体格检查：对于怀疑小肠出血的患者，需进行详细的体格检查，包括生命体征及全身体格检查。

(3)辅助检查

①全消化道钡餐造影：

其对小肠出血的总体检出率为10%～25%，此检查对肿瘤、憩室、炎性病变、肠腔狭窄及扩张等诊断价值较高，同时价格低廉、并发症少、技术要求相对简单。

小肠尤其是气钡双重造影更加准确，随着内镜技术及CT重建的应用，此方法在检查小肠疾病中应用减少。

②小肠造影：包括CT小肠造影(CTE)、CT血管造影(CTA)、磁共振小肠造影(MRE)。CTE集小肠造影和CT检查的优点于一体，能够同时显示肠腔内外病变。对于肿瘤性小肠出血，增强CTE能清楚显示肿瘤病灶的大小、形态、向腔内和腔外侵犯的范围以及肿瘤的血液供应情况等。Meta分析显示CTE对疑似小肠出血患者的诊断率为40%；Jain等报道CTE对小肠出血的总体检出率为47.6%，其中出血明显的病灶检出率为64.3%，而隐匿性出血病灶的检出率仅14.3%。CTA对急性小肠出血的诊断价值较高，适用于活动性出血(出血速率≥0.3 mL/min)患者。一项Meta分析显示CTA的灵敏度和特异度分别为89%和85%；另一项纳入113例患者的研究发现，CTA对于诊断消化道出血的阳性率为70.8%。MRE应用于小肠出血诊断的相关研究较少，可观察的肠道疾病包括肠壁增厚及强化、肠腔狭窄以及肠管扩张等，对小肠克罗恩病的早期诊断价值较高。

③选择性肠系膜动脉数字减影血管造影(DSA)：

DSA为有创性检查，对小肠出血有定性及定位作用，造影剂外溢是出血部位的直接征象，异常血管是小肠出血的间接征象，对于消化道出血的定位诊断率既往研究报道为44%～68%。DSA受消化道出血速率影响：当出血速率达到0.5 mL/min以上时，其对于出血部位的检出率达50%～72%；而当出血速率低于0.5 mL/min时，其检出率则下降到25%～50%；在非出血期或出血减慢时，可显示血管发育不良、血管瘤、动静脉畸形及富血供的肿瘤等疾病。由此可见，DSA对于显性及隐性小肠出血均有一定的诊断价值，同时可对出血病灶进行注药和栓塞等治疗。但DSA的缺点在于为有创性的操作，存在并发症的可能(包括肾功能衰竭及缺血性肠病等)，对于造影剂过敏、严重凝血功能障碍、严重高血压及心功能不全者应慎用，同时有辐射暴露风险。

④核素显像(ECT)：

ECT主要用于出血病变的初筛和大致定位，常运用99 mTc标记的红细胞进行扫描，对微量慢性出血有其他方法不可替代的作用。适用于出血速率介于0.1～0.5 mL/min的慢性反复性出血，不适于大出血患者。怀疑憩室出血、疑似小肠出血的患者可考虑应用ECT，其对小肠出血的检出率为15%～70%，对于Meckel憩室的诊断阳性率为75%～80%。

⑤内镜检查

a．胃镜和结肠镜检查：

初次检查时，可能造成漏诊，原因可能包括病灶微小、位置为观察盲区、检查者经验不足等。大多数初诊为"潜在的小肠出血"的患者在常规胃肠镜检查中漏掉了出血部位，通过重复内镜检查后可明确出血部位，其中重复胃镜检查的诊断率从2%提高到25%，重复结肠镜检查的诊断率从6%提高至23%，大多数明显出血可以通过二次检查进行明确。

b．胶囊内镜检查：

为小肠疾病的常用及主要检查技术，特别是小肠出血的主要诊断方法之一。2002年10月正式在国内临床使用，是一种无创的检查方法。对可疑小肠出血的诊断率为38%～83%，胶囊内镜检查阴性者再出血率为6%～27%，重复检查能提高诊断率。诊断率和出血状况密切相关，显性出血和持续性出血的诊断率较高，但急性出血期因视野不佳会影响观察，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后3 d，最长不应超过2周。应用复方聚乙二醇联合二甲基硅油进行肠道准备可显著提高小肠图像质量。尽管诸多临床研究都提示胶囊内镜对小肠出血的诊断率要明显高于其他影像及内镜检查，但是在以下情况中不宜行此检查：消化道梗阻、小肠狭窄或瘘管形成、小肠憩室、双小肠畸形等引起的消化道出血以及消化道出血量比较大或伴有吞咽困难或患者情况不适宜行手术时。胶囊内镜存在以下不足：每秒钟仅输出2帧图像，可能造成出血病灶遗漏；对急性期消化道出血的诊断率高于非急性期，但在出血量较多或有血凝块时视野不清，易漏诊；对出血病灶的定位诊断不如小肠镜精确，获取的图像质量亦不如小肠镜，且不能进行组织活检，检查时间长，内镜在肠道内移动无法控制，部分滞留在肠道内需经手术取出等；由于肠道蠕动过慢，约35%的病例可因胶囊内镜电池电量耗尽无法顺利完成全小肠检查。

c．小肠镜检查：

包括双气囊小肠镜(DBE)和单气囊小肠镜(SBE)，是小肠疾病的主要检查手段，可经口或(和)经肛途径检查，能直接观察小肠腔内的病变，可进行组织活检和内镜下治疗。DBE和SBE对可疑小肠出血的诊断率分别为60%～80%和65%～74%，且对显性小肠出血的诊断阳性率高于隐性出血。虽然对小肠出血的诊断率高，但同时也存在一些缺点，比如检查时间较长、患者耐受较差、技术要求高、有一定并发症危险(如肠出血及穿孔)、无法检测小肠浆膜面生长的肿瘤、即使经口和经肛两次小肠镜检查仍有部分患者不能完成对全小肠的检查而出现漏诊。

(四)结直肠出血的诊断

结直肠出血是消化科常见的临床危重症之一。近年来，随着各学科技术的快速发展和内镜诊治技术的不断提高，临床上对结直肠出血的诊断和治疗研究有了很大的进展。国内尚缺乏急性下消化道出血的流行病学资料。虽然大多数急性下消化道出血患者出血会自行停止，并且预后良好，但在老年患者和有并发症的患者中，发病率和死亡率会有所增加。

结直肠出血的诊治流程图见图2。

1．结直肠出血的病因

(1)常见病因：结肠肿瘤、缺血性结肠炎、结肠憩室病、急性感染性肠炎、结肠溃疡性病变、结肠病变外科或内镜治疗术后出血等。近年来服用非甾体抗炎药、阿司匹林或其他抗血小板药物、抗凝药物也逐渐成为结直肠出血的重要病因。

(2)少见病因：结肠血管畸形、Dieulafoy病、放射性肠炎、孤立性直肠溃疡、直肠静脉曲张及物理化学损伤等。某些全身疾病，如肝肾功能障碍、凝血机制障碍、血液系统恶性肿瘤、结缔组织病等也可引起结直肠出血。

2．结直肠出血诊断方法

(1)临床表现：

典型临床表现为突然发作的便血，即暗红色或鲜红色血液通过直肠排出，出血量较大时可以伴有头晕、黑蒙、面色苍白、心率增快、血压下降等周围循环衰竭征象。然而，在少数情况下，来自右半结肠出血的患者可表现为黑便。此外，便血也可能在急性上消化道出血患者中发现，约15%的假定急性下消化道出血的患者最终发现出血来源于上消化道。痔疮、肛裂等肛门疾病引起的出血在临床上也十分常见，诊断急性下消化道出血(结直肠)时需除外肛门疾病引起的出血。结肠恶性肿瘤患者常有乏力、消瘦、大便习惯改变等表现，药物相关的结直肠出血患者多有明确的用药史，缺血性结肠炎患者在便血前多有突发的痉挛性腹痛。

(2)体格检查：

皮肤黏膜检查，是否有皮疹、紫癜、毛细血管扩张；是否存在浅表淋巴结肿大；腹部体格检查，是否存在腹部压痛及腹部包块；详细的肛门指检。

(3)辅助检查

①影像学检查：

影像学检查是结直肠出血病因诊断和定位诊断的重要手段。常用的影像学检查手段是腹部增强CT或腹部CT血管重建。CT检查有助于发现结肠占位性病变以及肠壁增厚水肿等炎症性改变，并能提示可能的出血部位。行增强CT时需采取措施预防造影剂肾病等不良反应。应用放射核素标记红细胞的核素检查也是明确消化道出血部位的手段之一，因需要使用放射性核素及准备复杂等原因，临床上较少采用。磁共振诊断消化道空腔脏器疾病的价值有限，临床上也较少采用。

②内镜检查：

结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，并且可以内镜直视下进行止血治疗。为了更好地发现出血部位，进镜和退镜过程中均需仔细检查结肠黏膜，还需要将肠腔内的粪水和积血冲洗干净。结肠镜检查中除了完成结肠的检查，需要尽可能深地插入回肠末端，以除外来自小肠的出血。

关于结肠镜检查时机的研究相对较少。国外指南推荐，对于有高危风险的结直肠出血患者或活动性出血患者，入院24 h内行急诊结肠镜可以早期明确出血原因并能内镜下止血。对于病情平稳的结直肠出血患者可以等出血停止并肠道准备后完善结肠镜检查，对于活动性出血或者可能需要内镜下止血的患者，在告知患者结肠镜检查的获益与风险并获得患者知情同意后，可在24～48 h内行急诊结肠镜检查。

推荐服用复方聚乙二醇溶液进行肠道准备，充分的肠道准备有利于发现病变，紧急情况下可用灌肠或其他方法替代。

二、下消化道出血的治疗

下消化道出血的基本处理原则为：快速评估、稳定血流动力学、定位及定性诊断、按需治疗。治疗措施包括支持治疗、药物治疗、内镜下治疗、血管栓塞治疗及外科治疗等。

(一)支持治疗

下消化道出血患者，尤其是对于急性大出血患者，应先复苏再治疗。首先要根据患者的生命体征、循环容量缺失程度、出血速率、年龄和并发症情况，建立有效的静脉通路(深静脉置管)，给予适当的止血、补液、输血等治疗，以维持生命体征稳定，防止并发症出现。同时建议尽快启动包括消化、内镜、重症医学、影像及外科在内的多学科协作诊治。紧急输血的指征为Hb低于70 g/L，对于大量出血、合并心血管基础疾病或预估短期内无法进行止血治疗的患者，应维持Hb在90 g/L以上。如在补充血容量的同时，患者的血压仍较低而危及生命者，可适量静脉滴注多巴胺、间羟胺等血管活性药物，将收缩压暂时维持在90 mmHg以上，以避免重要器官的血流灌注不足时间过长，为进一步抢救争取时间。应注意的是，在失血性休克时，应尽快补充血容量，而不宜过早使用血管收缩剂。大多数慢性或间歇性出血患者都会存在不同程度的缺铁性贫血，因此口服或静脉给予补铁治疗是轻度小肠出血的主要治疗方法。这不仅有助于维持Hb的稳定，而且在更严重的情况下可减少输血的频率。对于需要长期使用抗血小板药物的小肠出血患者，目前并没有前瞻性研究证实停止抗血小板治疗可降低复发性出血的风险。

(二)药物治疗

1．小肠出血的药物治疗

出血病变部位不明或病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗和治疗无效者，可考虑采用药物治疗。针对小肠出血的药物治疗研究有限，性激素类药物已被证实无效，生长抑素及其类似物和沙利度胺有一定疗效。

(1)生长抑素及其类似物：

生长抑素及其类似物在急性消化道出血治疗中的短期应用较为广泛，长期应用对胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮疱痣综合征引起的慢性肠道出血有一定的治疗作用，其机制包括通过抑制血管生成、减少内脏血流量、增加血管阻力和改善血小板聚集来减少出血。

推荐用法：先用奥曲肽100 μg皮下注射，3次/d ，共4周，第2周起采用长效奥曲肽20 mg每月肌内注射1次，疗程6个月；或兰瑞肽(lanreotide，一种长效生长抑素八肽类似物)90 mg每月肌内注射1次。

一项纳入98例患者的回顾性研究显示，长效奥曲肽对胃肠道血管扩张性病变导致的出血有一定治疗作用，在78个月的平均随访期内输血的需求减少；其中40%完全有效，32%部分有效，多因素分析显示年龄>65岁、男性、应用抗血小板药物、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能衰竭可能是长效奥曲肽无效的独立危险因素。

一项多中心随机对照研究评估了奥曲肽在小肠血管畸形引起的消化道出血中的疗效，一项Meta分析综合了4项生长抑素治疗胃肠道血管畸形的回顾性研究，结果均显示奥曲肽有效。

(2)沙利度胺：

为谷氨酸衍生物，对血管扩张引起的小肠出血有效，可能与其抑制表皮生长因子(VEGF)的抗血管生成作用有关。推荐用法：沙利度胺100 mg ，每日1次或分次服用。目前仅有一项随机对照临床研究，共纳入55例胃肠道血管畸形导致的出血患者，结果显示沙利度胺(100 mg/d)治疗4个月的有效率为71.4%，显著高于铁剂对照组(3.7%)，沙利度胺治疗组患者VEGF水平明显降低。沙利度胺的不良反应主要有便秘、疲劳、眩晕和周围水肿等，其他还有周围神经病变、深静脉血栓等。沙利度胺对胎儿有严重的致畸性，禁用于妊娠期女性。

2．结直肠出血的药物治疗

临床上常用的止血药物有生长抑素、垂体后叶素、蝮蛇蛇毒血凝酶(巴曲亭)、蛇毒凝血酶(立止血)、去甲肾上腺素等，但目前尚缺乏科学的临床研究评价药物止血的疗效。

(三)内镜下治疗

(四)血管栓塞治疗

(五)外科治疗

推荐意见

引用: 中华医学会消化内镜学分会结直肠学组, 中国医师协会消化医师分会结直肠学组, 国家消化系统疾病临床医学研究中心. 下消化道出血诊治指南(2020) [J] . 中华消化内镜杂志, 2020, 37(10) : 685-695.

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