撤除生命支持及消除与家属的矛盾

很多加强医疗病房（ICU）患者在撤除生命支持治疗(withdraw)或限制治疗强度(withhold)后死亡。调查显示，85%参与调查的ICU医生在过去一年内有限制治疗强度或撤除生命支持治疗的经历¹。美国的一项研究发现，ICU患者死亡前限制治疗强度或撤除生命支持治疗的比例呈显著上升趋势，从1987~1988年的50%增加到1992~1993年的90%²。在许多其他国家也有同样的情况^3,4，尽管死亡前限制治疗强度或撤除生命支持治疗的比例有所不同⁴。

虽然患者死亡前限制治疗强度在很多ICU非常普遍，但临终治疗的情况差异很大^5,6。对美国131个ICU的一项调查显示，患者死亡前限制治疗强度的比例为0~67%，而撤除生命支持治疗的比例为0~79%⁵。如此大的差异提示在应对ICU死亡方面需要达成共识。本文回顾了既往的经验性研究，以便为临床医师提供相关指导，包括是否需要撤除生命支持治疗，如何使患者及家属最大程度参与决策过程，以及如何处理可能出现的矛盾。

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方法学

我们以"危重治疗"（critical care或intensive care）或机械通气（mechanical ventilation）和"姑息治疗"（palliative care）或临终（end of life）作为索引词对PubMed进行文献检索。共检索到493篇文章。我们还将"无效（futility）"与"危重治疗"（critical care或intensive care）作为索引词进行联合检索，得到227篇文章。通过复习所有摘要并挑选出相关的研究性文献。

限制治疗强度或撤除生命支持治疗的决定是如何制定的？

由于不足5%的ICU患者能够与医师进行交流，因此多数有关生命支持治疗的决定由临床医师及家属共同做出²。当失去精神行为能力时，90%的患者选择家属作为决策者，并要求家属与医师共同做出决定⁷。遗憾的是，仅有少数患者曾与家属讨论过有关复苏治疗的问题⁸，因此委托人的决定可能无法准确反映患者的意愿⁹。

临床医师对患者的意愿同样知之甚少，多数患者不会与医师讨论自己的意愿¹⁰。因此，临床医师有关患者对于复苏治疗意愿的预测并不准确¹¹。而且，有些临床医师根据患者年龄或生活质量错误地推测患者对于复苏治疗的意愿¹¹。

有关决策过程的另一复杂问题在于，患者希望其委托人根据自己的判断进行决策，而非拘泥于患者的预立遗嘱。一项研究发现，78%的患者表示如果自己之前的意愿与家属和临床医师的决定出现分歧，他们希望遵从家属及医师的决定¹²。由于预立遗嘱及委托人决策的上述局限性，临床医师具备聆听及理解家属想法，并熟练协商治疗决策的能力就更为重要。

如何解决临床医师与患者家属间的矛盾？

ICU中有关决策的矛盾极为常见。交流方式、人际相互影响、疼痛控制以及治疗决定都可能引发矛盾¹³。一项对于计划撤除生命支持治疗的ICU患者的研究发现，医师与家属之间存在矛盾的病例达48%，医师之间存在矛盾的病例为48%，家属之间存在矛盾的病例为24%¹³。

有证据表明，解决矛盾的最佳办法是交流、协商，最后达成共识。医师可用各种沟通及协商策略以解决与濒死患者之间的矛盾¹⁴。一项研究显示，71%的医师认为最常用的方法是与患者就可能的误解进行直接教育及协商。解决矛盾的其他方法包括遵从患者要求实施温和或简单治疗(34%)，获取其他家属的帮助(16%)，并针对有争议的治疗征求其他医师的意见(9%)。如果价值观与合理要求等方面固有的差异未被发现且未经充分讨论，也可引发矛盾。对治疗目标、预后及治疗选择等进行深入沟通，可有效解决大部分矛盾，并减少患者或家属不切实际的要求。

无效治疗在医疗决策中的作用

在框图1中的病例，临床医师因患者家属要求实施"无效"治疗而感到沮丧。危重患者治疗过程中，经常面临进一步生命支持治疗成功可能性极小的情况。此时，通常认为进一步干预措施是无效治疗，临床医师可能认为应当停止生命支持治疗。1991年，美国胸科医师协会将无效的生命支持治疗定义为"如果推理或经验提示干预措施很可能无法使患者维持有意义的存活"¹⁵。尽管针对上述定义在治疗决策过程中的意义进行了详细描述¹⁶，但是，究竟何种治疗为无效干预仍存在争议¹⁷。而且，有人担心临床医师可能会滥用这一原则，单方面判断患者的生存价值。

有关无效治疗的多数文献强调其伦理和法律方面的意义，而非临床实际应用。美国的一项研究显示，即使临床医师相信无效治疗原则适用于"不复苏(do not resuscitation)"患者，但在未得到患者或委托人同意的情况下，仍不会单方面使用这一原则。然而，临床医师对于无效治疗的考虑经常不一致；对于1/3的病例，临床医生在治疗成功机率小于5%的情况下，即采取无效治疗的原则¹⁸。

如果无效治疗理论是临床医师治疗决策的一部分，则应制定明确的定义，且有发表的资料支持。有关治疗无效的任何决定均应与患者或家属进行讨论。对于大多数病例，患者或家属会表示赞同²，并可能感谢医师无需使其选择放弃本无适应证的治疗措施¹⁹。但是，如果患者或家属不愿放弃，美国医学会推荐开始采取措施消除分歧，在达成一致意见前继续治疗²⁰。

医师与家属沟通的能力如何？

危重病患者的家属一致认为，ICU医师的沟通技能最为重要，甚至比临床技能更重要¹⁶。研究表明，危重病患者家属最重要的需求是沟通，包括诚实地回答问题，了解患者的诊断及预后，并使用可以理解的术语进行解释²¹。然而，临床医师探讨临终问题的能力通常很差，即使进行讨论，效果也很差。一项研究对于医生和家属会谈的情况进行评估。研究表明，54%的家属对患者诊断、预后或治疗的基本情况并不了解²²。有关住院患者复苏情况讨论的调查显示，临床医师将75%的时间用于谈话，但没有允许患者有机会讨论其个人价值及治疗目标²³。

极少有研究能够为临床医师提供经验的依据，指导其提高沟通能力。了解预后、治疗意愿及治疗风险的研究(SUPPORT)表明，由护士主导进行沟通对于濒死ICU患者所接受的治疗并无影响²⁴。然而，另一项研究发现，由主治医师主持、多方面参与的标准化家庭会议，对于生命支持治疗的目标及预后进行探讨，可使濒死患者的治疗更早转为姑息治疗，且缩短ICU住院日²⁵。这一研究表明，改善与家属的沟通能够提高临终关怀的质量。更好的理解家属的需求及关切，有助于临床医师更有效地与家属进行沟通²⁶。

撤除生命支持治疗的最佳方法是什么？

当死亡难以避免时，撤除生命支持治疗的目的是停止不再需要或无适应证、以及不能保证患者舒适的治疗。任何治疗都可以撤除或限制治疗强度，多数伦理学家认为撤除生命支持治疗与限制治疗强度之间并无差异¹⁵。然而，与撤除生命支持治疗相比，很多临床医师更加接受限制治疗强度。

撤除生命支持治疗是一项临床操作，因此要求与其他操作同样进行认真准备，并有质量要求。应当签署知情同意书，与家属进行诚恳的交流，并注意文化敏感性的问题。同时还应向家属解释如何撤除治疗措施，评估及保证患者舒适的方法，有关患者预期生存时间的信息。要求家属对于临终治疗进行反馈并表达意愿^27，28。应当花时间讨论、理解并适应家属的文化及宗教观点²⁹。应当制定有关撤除生命支持治疗及并发症处理的详细计划：患者应处于适当的环境，撤除无关的监护设备；详细记录撤除治疗的过程，包括加强镇静的原因；评估预后以提高治疗质量。

证据表明，濒死患者的身体及精神痛苦在ICU很少得到充分治疗³⁰。SUPPORT研究显示，因急性呼吸衰竭及全身性感染死亡的患者中40%在死亡前3天承受着严重的疼痛及呼吸困难³¹。一项关于ICU癌症患者的研究表明，患者的疼痛及其他症状都非常严重³²。一些临床医师由于担心可能加速患者的死亡，因此对于患者的疼痛有意进行不充分的治疗，甚至在撤除生命支持治疗时也同样如此。然而，当前的指南建议高度重视控制患者的临床症状，可给予吗啡或其他麻醉剂联合苯二氮类药物持续静脉输注，并逐步调整药物剂量，直至患者没有不适表现，包括痛苦貌、躁动不安或自主多动³³。特定的情况下还可使用巴比妥类、氟哌啶醇或丙泊酚。

尽可能减少患者及家属的痛苦

一旦决定撤除生命支持治疗，应根据停止治疗后出现不适的可能性决定撤除治疗的时间进程。逐步撤除生命支持治疗的唯一理由是为控制患者症状赢得时间。升压药物、抗生素、营养或其他多种治疗通常无需逐渐减量。

机械通气是不能突然停止的几项生命支持治疗之一。停止机械通气的常用方法（常称为快速终末期脱机）是逐渐下调吸入氧浓度至吸入空气，并将通气支持调节至零，同时给与保证患者舒适所需的麻醉药物剂量。然后可经T管吸入湿化空气，或拔除气管插管。由于"脱机"一词意味着患者完全独立自主呼吸，因此我们更愿意称其为"终末期机械通气停止"。有关拔除气管插管的资料有限。研究并未发现患者舒适度存在显著差异²⁷，但这些研究缺乏检测临床显著差异的把握度。在终末期机械通气停止过程中，如果各个步骤均有所延长，将不必要地延长死亡过程。从完全机械通气支持到更换为T管或拔除气管插管，所需时间不应超过15—30分钟²⁸。应当告知家属，尽管预计患者将会死亡，但并不能完全确定，且死亡的时间也存在很大差异。

撤除生命支持治疗过程中，神经肌肉阻滞剂没有任何治疗作用³³。使用肌松药物后患者看似非常安详，从而减轻家属的痛苦，但却妨碍临床医师对于患者不适进行充分评估，反而增加患者的痛苦。因此，在撤除生命支持治疗前应当停用肌松药物，并等待药物完全清除。然而，美国危重病学会有6%的医师报告在临终时曾使用肌松药物，至少偶尔使用。另一项研究表明，9%的患者在撤除生命支持治疗期间曾接受肌松药物治疗³⁴。

需要预测家属的情绪反应及情感需求。家属可能认为由于同意撤除生命支持治疗而导致患者死亡。应当探究家属的负罪感并进行公开讨论。如果临床医师强烈建议撤除生命支持治疗，而非要求家属做出决定，可能会减轻亲属因负罪感而产生的心里负担。请家属关注患者的意愿而非家属的需求，同样可减轻家属的心理负担。其他家属及相关人员（护士、社会工作者、牧师）也应提供支持。撤除治疗前应询问家属是否需要请牧师或其他宗教指导者在场。许多家属表示，在撤除生命支持治疗时有牧师在场可使家属得到安慰。

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引用: Way Jenny, Back Anthony L, Curtis J Randall, 等.  撤除生命支持及消除与家属的矛盾 ICU团队如何更好的与患者家属沟通，以决定撤除生命支持治疗或限制治疗强度？[J] . 英国医学杂志中文版,2011,14 (Z1): 52-56.

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