监管机构ICER指出，诺华1型SMA基因疗法若定价200万美元，相比市售唯一药物Spinraza更具成本效益丨医麦猛爆料
今天是2018年12月24日
农历冬月十八
医麦客：基因疗法的成本效益得到肯定
2018年12月24日/医麦客 eMedClub/--近日，美国定价监管机构 - 临床和经济评论研究所（ICER）的一份报告显示，尽管具有破纪录的价格标签，诺华（Novartis）的脊髓性肌萎缩症（SMA）基因疗法Zolgensma，如果定价为200万美元，可能比百健（Biogen）的反义寡核苷酸药物Spinraza更具成本效益。后者是FDA批准的首款用于治疗SMA的药物，患者需要终身服药。
（图片来源：ICER）
背景：Zolgensma PK Spinraza
SMA是一种常染色体隐性遗传的罕见疾病，但它是婴儿死亡的头号遗传原因，新生儿发病率为6000-10000分之一。SMA严重程度与SMN蛋白水平以及SMN-2基因拷贝数直接相关，分为有四个子类别，从类型1到4，根据严重程度排名。人群中，每35人到50人中即有一名SMA致病基因携带者。
SMA的病因是运动神经元存活基因1（SMN1）变异，其导致患者无法生成足够的SMN蛋白，而SMN蛋白对维持运动神经元的存活至关重要。这种疾病会导致患者肌肉无力和运动神经元萎缩，严重的影响呼吸肌，使呼吸功能受影响，可能直接导致患者死亡。即便能够存活，也需要终身依赖呼吸机。
SMA患儿需要依赖呼吸机维持生命
（图片来源：change.org）
Spinraza是百健与Ionis Pharmaceuticals合作开发的反义寡核苷酸药物。自2017年推出以来，作为SMA的第一个也是唯一一个改善疾病的治疗方法，迅速成为百健的主要收入来源，今年第三季度销售额达到4.88亿美元。治疗第一年的高额定价为750,000美元，此后为350,000美元，患者将在其余生中每年接受注射。这种溢价定价策略导致NICE在今年早些时候的草案指导中拒绝建议。
该药物通过与SMN2基因转录形成的mRNA相结合，改变RNA的剪接过程，从而增加正常SMN蛋白的表达量。因此，这一疗法可以增加SMN1基因失活的SMA患者体内正常SMN蛋白的水平，从而维持运动神经元的生存，缓解疾病症状，使SMA患儿的死亡风险显著下降。
今年早些时候，诺华豪掷87亿美元收购美国基因治疗公司Avexis，将其针对脊髓性肌萎缩症（SMA）的主要候选疗法AVXS-101（现称Zolgensma）也一并收入囊中。
根据该公司在6个月以下I型SMA患儿中进行的START试验，为期24个月随访，所有15名患儿的存活率为100%，并且不需要永久性的呼吸支持护理，这是1型SMA自然史中从未实现的里程碑。
目前，Zolgensma正在接受FDA的上市申请审查，预计FDA将于2019年5月公布决定。更宽范围的试验正在进行或即将在世界范围内进行。
假设定价200万美元，更具成本效益
在此次报告中，ICER假设Zolgensma的定价为200万美元，尽管诺华此前建议价格为400万美元。ICER认为，与许多其他新药一样，Zolgensma和Spinraza都不是物有所值，但假定的200万美元价格与达到关键的成本效益门槛相差不远，这为诺华和付款人之间的谈判敞开了大门。
评价指标：QALYs（quality-adjusted life-years, 质量调整生命年）是一种个体或群体水平健康状况的综合评价指标，其中对生命长度的益处进行调整以反映生活质量。基本上，一个QALY等于完美健康的一年生命。
11月初，诺华旗下AveXis总裁David Lennon在电话会议上表示，估计Zolgensma在I型SMA患者中将产生13.3个QALYs，根据超罕见疾病批准药物的10年成本与相应的增量QALYs之间的关系，定价为400-500万美元具有成本效益。
然而，在分析师看来，这可能是一个开放的策略，旨在使Zolgensma的最终价格看起来更“可口”。如果诺华随后宣布250万美元的价格，并且还包括与CAR-T疗法Kymriah一样的退款保证，这看起来似乎很划算。
诺华对Zolgensma（AVXS-101）的成本效益估计（图片来源：诺华）
此番，ICER的调查结果为高定价提供了一些支持。
ICER对Zolgensma和Spinraza的成本效益估计（图片来源：Vantage）
假定价格Zolgensma为200万美元，在有症状的I型SMA患者中：
Zolgensma治疗产生11.33个QALYs，超过了最佳支持治疗，略低于诺华估计的13.3个QALYs；
由此，Zolgensma治疗的每QALY将花费247,000美元 - 高于每QALY 150,000美元的共同门槛。然而，该比例远低于百健的Spinraza在症状前SMA患者（通常使用该药物的人群）中获得的每QALY 728,000美元。
基因疗法看起来比Spinraza好得多，Spinraza每QALY花费接近160万美元。这主要取决于Zolgensma的更好结果，Zolgensma增加了11.3个QALYs，而Spinraza增加了1.9，最佳支持治疗增加了0.46。
虽然ICER削弱了诺华的两项估计，但是Spinraza在I型SMA患者中的高成本/QALY先例提供了诺华与付款人讨价还价的能力，该公司可以争论 - 减少或消除Spinraza的使用以抵消总成本。
ICER表示，该项目需要约160万美元价格才达到150,000美元/QALY的标准成本效益阈值，与假定的200万美元占位符价格之间具有明显可克服的差距，这对于Zolgensma获得报销的机会来说可能是个好兆头。
ICER在其报告草案中总结说：Zolgensma（onasemnogene abeparvovec）是诺华公司今年早些时候以87亿美元收购AveXis所获得的，它“为患有SMA的婴儿提供了可观的净健康益处”。
当然，这都是假设，诺华尚未公布Zolgensma的价格。据推测，这两种疗法仍将在市场上占有一席之地，Zolgensma被保留用于受影响最严重（I型SMA）的患者，但基因疗法看起来可能会削减Spinraza在该亚型中的销售。
根据Evaluate预测，到2024年Zolgensma的收入将达到16亿美元。诺华需要达到这一目标，以证明其在开发基因疗法的创始公司Avexis上花费的87亿美元是合理的。对于希望仿效基因治疗的优质定价策略的其他人来说，Icer的分析也是一个好兆头 - 只要他们能够表现出类似的强大效益。
有待商榷，不是最终报告
目前有关Spinraza和Zolgensma的数据显示，与历史对照组或安慰剂相比，存活时间延长，运动功能得到改善，但“结果的普遍性以及治疗的长期耐久性和耐受性仍存在相当大的不确定性”。事实上，ICER提出了一个问题，即Zolgensma的效果是否会随着时间的推移而减弱，如果是的话，患者是否需要接受Spinraza治疗。除了提出的安全问题外，这可能是一个昂贵的策略。
此外，对于这两种干预措施，报告补充说“试验的狭窄资格标准和有限的样本量（特别是Zolgensma）引起了对更广泛的SMA患者的结果普遍性的担忧”。
百健在回应报告时强调了样本量的这种差异， “ICER报告草案不完全代表了Spinraza对患者和医疗保健系统的价值”。一位发言人称，通过比较一项帮助全球近6,000名患者的治疗方法和一项针对15名患者进行的研究性治疗方法的数据，并且使用假设定价进行分析，该报告具有误导性和错误性。
与英国的NICE一样，ICER分析有关美国药物和其他医疗服务的有效性和价值的证据，但与NICE不同，它不是政府附属机构。
目前，ICER已向公众开放报告以征求意见，该报告将于2019年2月纳入证据报告，并于3月初由ICER独立证据评估委员会之一进一步审议，之后最终报告将于3月底公布。如果在最终报告中得到确认，这些结果可能会在2019年批准之前为Zolgensma的定价和进入谈判提供支持。
诺华在回应该报告时表示，调查结果肯定了公司对其产品价值的初步评估。 “虽然我们还没有确定我们产品的价格......一旦我们确定了价格，我们将致力于与医疗保健利益相关者灵活地合作以确保获取”。
显然，基因疗法面临的不仅只有有效性和安全性的问题。尽管证明了数百万美元定价所带来的经济意义，但仍需要新的支付范式来支付这些治疗费用，否则，医疗保健系统将在财务上受到严重挑战。
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参考出处：
http://www.evaluate.com/node/14174/amp?__twitter_impression=true
https://endpts.com/novartis-sma-gene-therapy-if-priced-at-2m-could-be-more-cost-effective-than-biogens-spinraza-icer/
https://www.biopharmadive.com/news/gene-therapy-could-be-cost-effective-in-sma-but-not-at-4m/544969/
http://www.pmlive.com/pharma_news/roche_gains_eu_prime_status_for_spinraza_rival_1272897
https://www.forbes.com/sites/johnlamattina/2018/11/13/novartis-4-million-gene-therapy-real-price-or-a-negotiation-ploy/#46756e2a58fc
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