第29届欧洲神经精神药理学会年会综述（一）

去年9月份，第29届欧洲神经精神药理学年会（ECNP）在维也纳召开，在研讨会中欧美精神病学家讨论了精神分裂症中非典型抗精神病药物的有效性和安全性，特别关注了心血管代谢副作用，以及如何优化无应答和耐药性患者的治疗策略。伦敦大学国王学院的Robin Murray教授作为通讯作者联合其他三位专家，近期将讨论内容以综述形式刊发。今天，小编特编译其中美国Zucker Hillside医院的Christoph教授的文章——《非典型抗精神病药物的疗效和耐受性：试验研究和临床实际》，以飨读者。

精神分裂治疗难以长期稳定

抗精神病药在一系列精神障碍中都有效，包括精神分裂症和情绪障碍，对于疗效不仅表现在急性期治疗、症状缓解，还应考虑最终恢复（至少2年），治疗有效并不意味着会完全恢复。这些药物对于急性和慢性精神分裂症的症状改善毋庸置疑，但是对保持患者长期稳定并不乐观。即使是治疗期症状已得到改善的患者，能够保持至少半年症状缓解的不足50%。荟萃分析显示，慢性患者的中位恢复率仅为13.5%，即便是初始治疗应答和缓解率较高的首发患者，其恢复率也不高，一旦停止抗精神病治疗，大约80%的患者在36个月内复发。

复发是恢复不佳的最相关的因素，也是精神分裂症治疗的关键挑战，它会增加症状恶化和治疗抵抗的风险。

首发精神分裂症中的药物疗效

首发患者通常对抗精神病药物反应最为敏感，剂量相对较低。与此同时，首发患者也容易出现副作用，从而导致治疗中断。第一代与第二代非典型抗精神病药物的急性期治疗，总体和阳性症状疗效相似，对改善抑郁和认知功能有一定优势，其中第一代药物的复发和治疗中断率较高。

当患者感觉疾病症状已经消失，但治疗造成的副作用（如镇静、体重增加）却影响到生活时，可以选择完全停止治疗。因此，平衡疗效和安全性是防止复发、确保患者坚持治疗的关键。多学科干预措施至关重要。

慢性精神分裂症中的药物疗效

非典型抗精神病药物的疗效难以直接比较，有研究认为各种药物的疗效差异很小。Leucht等根据急性治疗效果和主要副作用，试图通过网络荟萃分析，为15种抗精神病药物创建一个等级。在症状控制方面，所有药物均优于安慰剂，但氯氮平除外，一线抗精神病药物的差异很小，氯氮平的研究多来源于老年人和小型研究，应谨慎对待这一结果。此外，在难治性患者的后续荟萃分析中，氯氮平与其他非典型抗精神病药物之间没有差异。

比安慰剂强多少？最近试验的一个显著发现是安慰剂反应越来越多。上世纪九十年代利培酮和奥氮平的早期研究中，安慰剂的PANSS得分最小，而一些新药的研究如鲁拉西酮，却发现安慰剂更大的效果（在一些研究中，PANSS分值达16以上）。因此，为了优于安慰剂，这些药物必须表现更强的治疗作用。事实上，在最近发现一些安慰剂反应与早期实验中的利培酮或奥氮平效果相当。

有良好控制和严格执行的头对头研究结果与荟萃分析相比，效果差异不大。虽然在meta分析中，鲁拉西酮的疗效似乎较低，但是直接比较鲁拉西酮与奥氮平和喹硫平的PANSS评分，并没有显著差异，尽管所有药物比安慰剂的分值更好（图一）。

治疗中，一旦完成了初期治疗，维持治疗成为确保患者保持稳定的最重要方面。

不良发应比较

虽然疗效差异可能很小，但非典型抗精神病药的副作用的范围和严重程度是广泛的，在个体间存在显著差异。临床相关的不良反应包括锥体外系副反应、体重增加、代谢异常、心血管效应、性功能障碍、高泌乳素血症、血液系统副反应和镇静作用，不仅会增加身体发病率和死亡风险，而且还会严重影响生活质量，降低药物依从性。

药物引起的代谢综合征对继发病率、生活质量和护理满意度都有特别不利的影响。可以肯定的是，复发与生活质量差有关。在稳定期，药物引起的代谢副作用严重影响生活质量和功能。因此，临床医生需要考虑药物副作用及其可能导致的治疗依从性不佳等问题。

耐受性评估，荟萃分析以及头对头研究结果证明抗精神病药物的副作用风险有明显差异，包括体重增加、高泌乳素血症、QTc延长和镇静，与安慰剂比较，鲁拉西酮和阿立哌唑副作用相对较小（图二）。大多数抗精神病药物都会引起代谢副作用，包括体重增加和代谢综合征，有些药物的风险相对较低（如阿立哌唑、齐拉西酮和鲁拉西酮），而其他药物则具有更大的风险（例如氯氮平和奥氮平）。

（AMI：氨磺必利；ARI：阿立哌唑；ASE：阿塞那平；CHL：氯丙嗪；CLO：氯氮平；HAL：氟哌啶醇；ILO：伊潘立酮；LUR：鲁拉西酮；OLA：奥氮平；PAL：帕利哌酮；QUE：喹硫平；RIS：利培酮；SER：舍吲哚；ZIP：齐拉西酮；ZOT：佐替平）

建议

当考虑与抗精神病药相关的医疗风险的管理时，应首先基于与安全性特征相结合的疗效选择药物，通过选择患者能够或愿意耐受的副作用的药剂进行个体化治疗。第二，临床医生应确保患者采取健康的生活方式，并减少可能导致精神病发病率增加的危险因素。第三，临床医生需要监测和解决患者的副作用，要么通过换用具有不同安全性的替代药物，要么采用额外的方法来治疗副作用，例如行为干预或辅助药物，如二甲双胍或托吡酯。

总结

在多项研究中，考虑到研究特异性，抗精神病药物疗效差异似乎相对较小，而不良反应差异较大，且容易预判。这些发现对临床实践具有重要意义，同时，预见性、监测和管理副作用和代谢参数、个性化治疗选择以及对患者的教育和患者参与的优化治疗决策也都具有重要意义。

图片来源：网络

参考文献

Murray R, Correll C U, Reynolds G P, et al. Atypical antipsychotics: recent research findings and applications to clinical practice: Proceedings of a symposium presented at the 29th Annual European College of Neuropsychopharmacology Congress, 19 September 2016, Vienna, Austria[J]. Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 2017, 7(1_suppl): 1-14.

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小编：路飞

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