病例报告：继发于氯氮平治疗精神分裂症的疑病症

背景

疑病症（hypochondriasis，HYPO）又称疑病性神经症（hypochondriacal neurosis），主要指患者担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病的持久的先占观念，病人出现躯体症状，反复就医，虽然经反复医学检查结果为阴性，或者医生解释其没有相应疾病的证据，但不能打消病人的顾虑，常伴有焦虑或抑郁。

临床证据表明，精神分裂症患者的强迫症候群（obsessive-compulsive symptomatology, OCS）（30%）和强迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）（12%）患病率高于一般人群（2-3%），70%以上的强迫症候群的发病或加重发生在服用第二代抗精神病药（SGA）之后，其中主要是氯氮平（F. Schirmbeck, M. Zink. Obsessive compulsive symptoms in schizophrenia. 2015,147–175）

最近的一项研究表明，与一般人群相比，精神分裂症患者的疑病症更加频繁，约占20%，其中，氯氮平治疗的患者中疑病症的发病率（36.7%）远高于其他抗精神病药物（6.7%）。疑病症是一种强迫性频谱障碍（obsessive-compulsive spectrum disorder），因此研究人员假设氯氮平引起的疑病症与其引起的OCS/OCD有相同的病理学假说。

针对服用氯氮平出现OCS/OCD的患者，治疗方案包括氯氮平联合氨磺必利/阿立哌唑或心境稳定剂，增加氯氮平与5-羟色胺能再摄取抑制剂（serotoninergic reuptake inhibitor，SRI），加入认知行为治疗（CBT），并逐渐减少剂量。对于使用氯氮平出现疑病症的情况尚没有治疗方案，因此，罗马Istituto di Psicopatologia的Antonio Tundo等人在2个继发于氯氮平的病例中采用与氯氮平引起精神分裂症患者OCS/OCD相同的治疗方案，并报告了结果。

病例报告A

F先生，52岁，单身，在职。无OCD或疑病症个人及家族史。31岁时出现精神分裂性情感障碍，开始服用氯氮平(200 mg/d)、锂盐(血清水平0.60 mEq/l)和丙戊酸盐(600 mg/d, 血清水平50 µgr/ml)，治疗有效。缓解5年后，停止服用丙戊酸盐，并将氯氮平剂量降至150 mg/d。F先生47岁时，出现严重的疑病症（DSMIV标准），伴随头痛、眩晕、担心神经系统疾病，并寻求安慰（频繁的医疗拜访和电话咨询）。

治疗方案：1）加入舍曲林(150 mg/d)，3个月后由于精神症状再次出现后停止服用；2）加入丙戊酸盐(900 mg/d, 血清水平78 µgr/ml)（4个月）；3）加入阿立哌唑（20mg /d）（2个月）。药物治疗与CBT相结合（37个疗程），部分改善了疑病症。最后将氯氮平的剂量由150mg/d降至75mg/d，疑病症逐渐消失。持续治疗3年后，疑病症及分裂性情感障碍缓解。

氯氮平剂量减少前后A、B病例中患者的Hypochondriasis Y-BOCS分数变化。

来源：Case Report in Psychiatry

病例报告B

B先生，48岁，单身，在职。有惊恐发作（panic attacks）的个人史，无OCD或疑病症的个人及家族史。19岁时，出现精神分裂症，氯氮平(500 mg/d)联合丙戊酸盐(1000 mg/d, 血清水平86 µgr/ml)治疗有效。7年前，中断丙戊酸盐并减少氯氮平剂量(400 mg/d)。B先生45岁时，发展出非常严重的疑病症障碍（DSM IV标准），伴随呼吸困难、担心患有心脏疾病，并寻求安慰（频繁的医疗拜访和入院）。B先生拒绝CBT。

治疗方案：1）帕罗西汀（30mg/d）、舍曲林（150mg/d）和氯米帕明（氯丙咪嗪，50mg/d）（分别持续2、3、2个月）；2）丙戊酸盐(1500mg/d, 血清水平94 µgr/ml)（3个月），3）丙戊酸盐(1500 mg/d, 血清水平91 µgr/ml)加氨磺必利（600 mg/d）（4个月）。最后，减少氯氮平剂量(100 mg/die)，不改变丙戊酸盐和氨磺必利剂量，疑病症显著改善。持续治疗2年，疑病症改善，精神分裂症得到缓解。

讨论

据我们所知，这是关于治疗继发于氯氮平的疑病症的第一份报告。在尝试的治疗策略中，氯氮平与氨磺必利/阿立哌唑或丙戊酸的组合不起作用，辅助SRI类药物也不起作用（1例），甚至导致精神症状恶化（1例），CBT部分有效（1例）。只有减少剂量才有效。

毫无疑问，氯氮平是难治性精神疾病的一种非常有效的药物，对自杀行为具有重要的预防和保护作用，显著减少精神分裂症患者的死亡率。因此，临床医生在处方氯氮平时，还要考虑其带来的副作用，不仅仅是OCS/OCD，还包括疑病症，而这种症状需要特殊的治疗。在这两个病例中，减少剂量似乎被证明是有用的治疗措施。建议在考虑升级治疗时需谨慎，并建议只有在替代性干预措施无效并衡量该治疗策略的风险和益处时才尝试。精神疾病症状的控制仍然是治疗精神分裂症患者的重中之重。

进一步的研究有必要证实氯氮平治疗诱发疑病症的假设，并调查这种现象的普遍性，最重要的还是确定可能的治疗措施。

图片来源：网络

参考文献

Antonio Tundo, Luca Proietti, and Rocco de Filippis. Treatment of hypochondriasis in two schizophrenia patients using clozapine. Case Report in Psychiatry. 2017

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小编：小鱼

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