精神分裂症的阴性症状：病因、假设和治疗意义「研究汇总 」

精神分裂症的阴性症状是预后不良的最可靠预测因子。阴性症状在精神分裂症患者中非常普遍。这些症状通常在精神病发作前很久就出现了，通常会在疾病的整个过程中持续存在。然而，尽管它们对促进功能结果很重要，但对阴性症状的有效治疗仍然不尽人意。

阴性症状的历史演变

对精神分裂症阴性症状的认识可以追溯到Kraepelin和Bleuler的早期作品，他们将临床描述的情绪障碍和意志退化作为疾病的中心特征。虽然在20世纪的大部分时间里，人们都强调阳性症状的评估和治疗，但在20世纪80年代，人们对理解和概念化阴性症状重新产生了兴趣。虽然对阴性症状的定义随着时间的推移而有所不同，但美国国家心理健康研究所(NIMH)的共识是，存在五种核心的阴性症状：情感平淡、言语贫乏、意志减退、非社会性和快感缺乏。最近使用因子和成分分析使阴性症状的分类更加细化，成为两个独立但相互关联的子领域，包括在DSM-5的精神分裂症诊断标准中反映出来的情感表达减少(即，情感平淡、言语贫乏)和动力缺乏(即，快感缺乏，非社交性，意志减退)。

阴性症状的病因

尽管多年来提出了许多假说，但对精神分裂症阴性症状的病因仍知之甚少。阴性症状的神经生物学假说集中在多巴胺的作用上，有证据表明大脑额叶皮质区域多巴胺能低下及结构和功能异常。具体来说，研究已经揭示了阴性症状的严重程度与前额皮质、颞叶皮质、胼胝体和边缘结构的体积减少以及受损的白质束完整性之间的关系。阴性症状也与腹侧纹状体奖励系统功能障碍有关，更为严重的阴性症状与伏隔核、眶前额叶皮层、前扣带回皮层和背外侧前额叶皮质的激活减少有关。

阴性症状的认知模型提出了另一种生物心理社会方法，强调了适应不良认知在精神分裂症阴性症状的发展和维持中的作用。这个模型依赖于素质-压力假说，该假说假定，有患病倾向的个体更容易受到负面生活经历的影响，并且随后会出现功能失调态度和信念。

原发性和继发性阴性症状：一个临床难题

揭示精神分裂症阴性症状潜在病因学的挑战之一是难以区分原发性和继发性阴性症状。这种区别起源于上世纪80年代Carpenter及其同事们的早期作品。他们将一部分精神分裂症患者代表其疾病的内在特性(即“缺乏”综合症)定义为原发性阴性症状，医源性、环境或疾病现象(如锥体外系症状，神经性烦躁不安，阳性症状、抑郁症)相关的归类为继发性阴性症状。

从临床角度来看，这种区分是必要的，因为原发性和继发性阴性症状对治疗具有重要意义。具体来说，原发性阴性症状对药物干预更具抵抗力，而继发性阴性症状通常对针对潜在原因的治疗有反应。例如，由抗精神病药物引起的锥体外系症状或烦躁引起的阴性症状可随药物类型或剂量的改变而改善。同样，情感或抑郁症状——通常被误认为是阴性症状——可以用抗抑郁药物有效治疗。原发性和继发性阴性症状的临床表现往往难以区分，因此，确定这些症状的根本原因通常需要彻底了解患者的疾病和治疗史的纵向过程。

动机缺失：与功能相关的核心环节

除了区分原发性和继发性阴性症状外，还必须记住，阴性症状的构成包括两个不同的子域：表达减弱和无助。虽然从现象学的角度来看，两者都很重要，但事实证明，动机缺失是阴性症状最重要的特征，研究一致指出，动机缺失是阴性症状与精神分裂症的不良治疗和功能结果相关联的驱动力。

NIMH研究领域标准(RDoC)将动机确定为一个基本结构，进一步强调了该症状领域的重要性，以及促进我们理解动机缺失的行为和神经生物学基础的迫切需要。当前动机的概念概括了一个相互关联的奖励过程的多层面结构，在这个过程中，奖励响应(即“喜欢”)和奖励期望(即“想要”)相互作用，以同时告知奖励评估和努力评估。然后是决策和行动选择，以实现最终的有动机的结果。

目前对精神分裂症阴性症状的治疗

自上世纪50年代氯丙嗪被发现以来，抗精神病药物一直是治疗精神分裂症的基石。作为D2受体拮抗剂，这些抗精神病药物已被证明对治疗阳性症状有效，但不幸的是，对改善阴性症状几乎没有任何益处。虽然第二代抗精神病药物的引入最初带来了相当大的乐观，但随后的临床试验几乎没有证据证明它们在治疗原发性阴性症状方面的疗效，临床改善通常归因于阳性症状和/或继发性阴性症状的改善。

鉴于抑郁症和精神分裂症阴性症状的临床相似性，抗抑郁药物的使用也被探索作为抗精神病药物的潜在辅助治疗。尽管其疗效证据一般尚无定论，但研究结果表明一些微小的积极作用不太可能转化为有意义的临床改善。

使用兴奋剂、谷氨酸能和胆碱能增强剂治疗精神分裂症阴性症状也同样未能显示出一致的益处。除药物干预外，心理社会策略已被视为治疗阴性症状的潜在方法。鉴于认知行为疗法(CBT)在治疗抑郁症和焦虑症方面有希望的发现，人们越来越关注CBT干预精神分裂症阴性症状的潜力。最近的荟萃分析显示，尽管效果较小，但对阴性症状可能有好处。此外，认知矫正虽然主要是针对该障碍的认知缺陷而设计的，但也被证明与阴性症状的减少有一些中度关联。

最后，包括重复经颅磁刺激(rTMS)和经颅直流电刺激(tDCS)在内的非侵入性脑刺激疗法，作为治疗阴性症状的潜在疗法，在过去十年中获得了发展势头。rTMS在精神分裂症中得到了广泛的研究，许多研究和荟萃分析都显示出了从小到大的改善，但并不一致。tDCS的应用研究仍处于起步阶段，虽然早期发现提示tDCS对阴性症状有一定的治疗作用。

结论

阴性症状——动机缺失是其核心特征之一——在精神分裂症中突出且普遍存在，目前代表着一种未得到满足的治疗需求。虽然已经探索了几种治疗方法，但迄今为止缺乏广泛的疗效。

1. 大多数评估阴性症状治疗的研究都以总体症状严重程度评分作为主要结果；然而，这可能是一种过于粗糙的方法，无法捕捉特定症状域的有意义的差异。也就是说，阴性症状不是一个单一的结构，而是一个广泛的多面症状集群，因此必须进行检查和治疗。

2. 我们继续面临着区分原发性和继发性阴性症状的挑战。此外，我们对阴性症状病理生理学基础的有限理解不可避免地限制了我们开发针对特定潜在病因治疗的能力。

3.重要的是要认识到阴性症状可能是由生物和环境因素的复杂相互作用造成的，因此，没有一种单一的治疗可以作为治疗阴性症状的灵丹妙药。

4. 通过社会心理干预补充症状靶向药物治疗，可以为改善阴性症状提供最有效的治疗策略，并最终改善精神分裂症患者的功能预后。

参考文献

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