精神病患者的用药依从性现状「研究速递 」

药物依从性可以定义为一个人为了达到治疗目标而遵照医嘱服药的程度。相反的概念是不依从性，可以在用药间隔日进行测量。

随着口服药物越来越多地用于慢性疾病的治疗，患者承担了更多的疾病治疗责任。根据Aronson等人的观点，“用药错误可以定义为治疗过程中的失败，导致或有可能导致对患者的伤害”。这些用药错误的原因主要包括专业人员与患者之间的沟通问题，或患者当前生活状况中的健康、经济或动机因素。

大规模抗精神病药物临床试验的结果令人震惊，18%-70%的患者对精神药物治疗不依从或部分依从。所以说，认为药物无效而不坚持服药是精神疾病治疗中的一个巨大的挑战。最简单的解释是，由于不完全的依从性/或更快的新陈代谢，处方药物的血浆水平太低而无法发挥预期的效果。然而，许多以前使用的评估依从性的方法(如问卷调查、药丸计数和电子系统)可能低估了实际的药物不依从率。本研究的目的是用血浆水平量化依从性。

方法

对萨尔茨堡帕拉塞尔苏斯医科大学(Paracelsus Medical University of Salzburg)精神病学和心理治疗诊所的所有连续入院患者进行了为期6周的前瞻性研究，这些患者在入院前接受了抗精神病药物/抗抑郁药物治疗。这项研究是根据《 2008年赫尔辛基宣言》的道德原则和《 2008年良好临床实践》的标准进行的。该研究获得萨尔茨堡医学伦理委员会的批准。

根据ICD-10将患者分为三个诊断组进行统计学分析：1、精神分裂症、精神分裂型和妄想障碍(F20-29)，N=55；2、情绪(情感性)障碍(F30-39)，N=60；3、其他ICD-10诊断，N=46。根据已知的入院前给药方案和平均药代动力学数据，测定血浆药物浓度，并与预期水平进行比较。

结果

纳入患者中，72例接受单一治疗，67人服用两种药物，16人服用三种药物，6人服用四种药物。161名住院患者中，83名患者(52%)的实际血浆水平低于预期血浆水平的50%(<2倍以下)，而34名(21%)患者的血浆水平高于预期血浆水平的200%(>2倍以上)(p<0.00001, Z=4.44, sign test)。只有44例(27%)患者实际血浆水平在预期血浆水平50-200%之内。分布严重偏向低于预期水平：实际/预期血浆水平比的25%位数为0.14，中位数为0.46，75%位数为1.54。

表1 所有患者的血药浓度

ICD-10诊断F20-F29的患者服药依从性低于F30-F39诊断或其他ICD-10诊断的患者(p=0.0013 ，见表2)。相反，与精神分裂症患者（4%）相比，情感性精神障碍患者和其他诊断患者服药剂量明显高于处方剂量(分别为33%和26%)。

表2  各诊断组的血药浓度

Kruskal-Wallis检验计算出的H值大于卡方检验的H值，H0被拒绝，这表明所有组之间在依从性方面存在显着差异。Mann-Whitney检验显示以下结果：

•精神分裂症与情感性精神障碍：显著性；

•精神分裂症与其他所有疾病相比：显著；

•情感障碍与其他障碍：不显著(等概率分布)。

讨论

只有27%的患者的实际血浆水平与预期血浆水平相匹配。这些发现表明，对于急性入院患者来说，未达到处方药预期血浆水平的风险为3：1。研究还显示，21%的入院者药物血浆水平高于标准的200%。本组患者中约60%为F30-F39诊断（情感性精神障碍），而F20-F29的患者不到10%。对此的可能解释是药物治疗无效或情感性精神障碍的具体症状和主观痛苦的增加。虽然预期药物会产生治疗作用，但如果实际血浆水平超过了预期水平，则会增加不良副作用的风险。

本研究关注的重点是52%的患者的血浆水平低于预期的50%，可能有两个主要原因：1、药物使用依从性差，和/或2、高于平均水平的药物消除。建议使用治疗药物监测来解决被低估的不依从性问题。

在21％至60％的患者中发现了对抗精神病药或抗抑郁药的不完全依从性或不依从性。其平均值为44%，而在目前的研究中为52%。由基因决定的超快代谢型的清除率约为1-10%。因此，可以合理地假设，血浆水平低于预期的52%的高比率更有可能是依从性差，而不是超快代谢型导致的。

服药依从性差是精神科住院治疗的主要原因。据估计，即使正确用药，34.3%的精神分裂症患者仍会复发。因此，提高用药依从性是当前精神病学最重要的目标之一，对精神分裂症的治疗尤其重要。心理教育可能是改善依从性的最佳干预策略之一，个体的认知行为干预也可以改善依从性。此外，最近的一项研究表明，动机性访谈可能也是一种有效的策略。

结论

研究显示，70%的患者的实际血浆水平明显低于或高于预期水平。与情感障碍患者(47%)或其他精神疾病患者(41%)相比，精神分裂症患者(66%)未按医嘱服药的比例要高得多。161例患者中，只有27%(44例)的血浆水平达到了基于剂量的预期范围。

总之，三分之二的精神分裂症患者、一半的情感障碍患者和大约40%的其他精神疾病患者会出现部分依从或不依从的风险。在该研究中，患者未达到预期血药浓度的风险为3:1。在一半以上的入院患者中，药物治疗干预因药物未达到预期的血浆水平而受到影响。治疗医生应该意识到，仅仅给病人开处方是远远不够的。为了使药物发挥最佳效果，患者应保持理想的血浆水平并进行测量。强烈建议通过治疗药物监测对临床判断进行补充，实际监测依从性，并进一步优化药物治疗。

参考文献

Geretsegger C, Pichler E M, Gimpl K, et al.Non-adherence to psychotropic medication assessed by plasma level in newly admitted psychiatric patients: Prevalence before acute admission[J]. Psychiatryand clinical neurosciences, 2019, 73(4): 175-178.

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