如何识别和管理SSRI停药综合征？「临床必备」

突然停止服用抗抑郁药物或忘记连续服用多剂量药物的人可能会出现流感样症状、失眠、焦虑等。虽然这些抗抑郁药物的停药症状往往很轻微，并且在几周内就会消失，但医生应该在开始治疗前告知患者这一风险。

针对14项研究的汇总分析显示，选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）的停药综合征发生率平均为53.6%，且受药物半衰期、受体亲和力、治疗时长、剂量、减停方式及患者个体特征的影响。

注意那些最有可能出现症状的人

任何停止或大大降低其抗抑郁剂量的患者都有出现症状的风险，但研究表明，服用帕罗西汀——具有最短代谢半衰期的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)，其停药风险可能最高。

研究还发现，患有早期抑郁症、恐慌症以及有停药症状史的患者，他们发生停药综合征的风险也较高。一些较老的抗抑郁药，如三环类药物的研究发现，较长的药物使用时间也会增加停药综合症的风险。

排除症状的其他原因

在评估患者与SSRI停药相关的症状时，需要谨慎地排除症状的其他原因。这些包括流感或传染病、季节性及其他过敏或食源性疾病。

此外，其他药物的改变可能是导致停药症状出现的原因。如果患者正在接受交叉治疗，即一种抗抑郁药物停药而另一种抗抑郁药物开始使用，那么停药症状可能会与新药的治疗副作用相混淆。

抑郁症复发的症状也可能与SSRI停药症状相似；然而，SSRI停药综合症通常在停药后几天内出现，而复发则发生在数周或数月后。为了进一步确认复发或停药综合征，医生可以将停药后症状与原始抑郁症状进行比较；如果存在高度的重叠，那么很可能是复发。

管理停药症状

为降低停药症状风险，现行指南一般建议避免骤停SSRI，而应在一小段时间内逐渐减停。例如，NICE、BAP、MIMS及UpToDate均建议在2-4周的时间内，通过线性/匀速减量（如每周固定减量5mg）的方式，先减至最低有效剂量或最低有效剂量的一半，之后完全停用。这些指南还建议，氟西汀无需逐渐减停，高剂量下可在2周内减停。

然而，现有证据显示，在2-4周内线性减量对于降低停药症状的严重度并无帮助，或帮助甚微。针对苯二氮䓬类药物而言，指南通常推荐基于当前剂量的比例（最常见的是10%）进行减药，而非匀速减量。

SSRI主要通过阻断5-HT转运体发挥药理学效应。即便是短期用药，SSRI也可降低皮质5-HT2A受体及5-HT4受体密度；SSRI还可间接影响其他受体，如NE能、谷氨酸能及GABA能受体等，这些受体也可能在SSRI相关停药症状中扮演着角色。

所以为制造药理学效应上的线性下降，同样建议按比例（如10%）降低SSRI剂量，而非线性减量。

另一方面，医生应监测患者停药症状的频率、强度和负担。虽然轻微的症状是最常见的，但有几个策略可以用来治疗症状严重的患者。

• 如果在作为药物转换的一部分的抗抑郁剂逐渐减量期间出现症状，那么一旦引入新的SSRI，症状应该在两到三天内消退。
• 如果在开始用非5-羟色胺类抗抑郁药如安非他酮治疗时出现停药症状，则可以在滴定新药物时进行氟西汀（SSRIs中具有最长的半衰期和最低停药症状率）的简短试验。
• 如果患者停药综合征的风险升高，那么在现有SSRI的基础上增加非典型的抗精神病药或抗焦虑药，可能优于药物转换。
• 如果SSRI停药的目的是停止所有抗抑郁药物治疗，那么逐渐减量可以降低停药症状的严重程度(即使它可能不会降低症状发生的总体风险)。
• 低剂量液体制剂可用于多种SSRIs，包括西酞普兰(10 mg/5mL)、艾司西酞普兰(5 mg/5mL)、帕罗西汀(10 mg/5mL)、氟西汀(20mg/5mL)和舍曲林(100 mg/5mL)，以帮助降低症状程度。如果出现有问题的停药症状，那么恢复原来的SSRI是一种选择。
• 此外，抗抑郁药物的停药症状可以通过其他药物进行简单的治疗，如急性肌张力障碍的抗组胺药，用于焦虑的苯二氮卓类药物和治疗幻觉的抗精神病药物。

教育患者认识风险

医生可以采取一些预防措施，以减少由于患者依从性差而导致的停药症状的发生和严重程度。一种是在开始任何SSRI治疗时，教育患者关于停药综合症的风险和症状。如果可能的话，医生还应该尽量使患者保持最大耐受剂量，并避免大剂量减药。

停药后出现新的或反弹的症状并非抗抑郁药所独有；患者在停止治疗其他慢性病时也会出现症状，例如高血压的β受体阻滞剂和糖尿病的降糖药。除了在停止或改变使用这些药物时教育患者SSRI停药症状的风险，医生应该确保提醒患者药物依从性的重要性，如果有必要，甚至可以不使用那些半衰期较短的药物。

参考文献

1. Barr LC, Goodman WK, Price LH: Physicalsymptoms associated with paroxetine discontinuation. Am J Psychiatry 1994;151:289

2. Bogetto F, Bellino S, Revello RB, et al.:Discontinuation syndrome in dysthymic patients treated with selective serotoninreuptake inhibitors: a clinical investigation. CNS Drugs 2002;16:273–283

3. Warner CH, Bobo W,Warner C, et al.: Antidepressant discontinuation syndrome. Am FamPhysician 2006; 74:449–456

4. Jha MK, Minhajuddin A, South C, et al.:Worsening anxiety, irritability, insomnia, or panic predicts poorerantidepressant treatment outcomes: clinical utility and validation of theConcise Associated Symptom Tracking (CAST) Scale. Int JNeuropsychopharmacol 2018; 21:325–332

5. Debattista C, Schatzberg AF: Physicalsymptoms associated with paroxetine withdrawal (letter). Am JPsychiatry 1995; 152:1235–1236

6.Horowitz MA, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry. 2019 Mar 5. pii: S2215-0366(19)30032-X. doi: 10.1016/S2215-0366(19)30032-X. 

推荐阅读

大话精神编译，转载请联系编辑部。

投稿请联系微信：dahuajingshen

或邮箱：[e-mail] 

长按二维码，关注大话精神