边缘型人格障碍(BPD)药物治疗的随机对照试验数量较少，很明显，在过去的5年中，这个话题似乎很少受到关注。这一观察结果与BPD主要临床指南的推荐一致，该指南一致推荐心理治疗作为一线疗法。
然而，大多数诊断为BPD的患者会接受多类别药物治疗，并且经常是同时服用多种药物。原因是缺乏相应的心理治疗，共病需要药物治疗，或在危急时刻添加药物等。面对这种临床情况，该领域的研究值得关注。我们在2015年综述的基础上，继续追踪BPD药物治疗领域的最新进展，批判性地讨论和整合现有证据中的新研究，并对总体证据进行评论。我们关注的是边缘型人格障碍患者药物治疗的随机对照试验(RCT)，这些试验报告了临床结果。我们没有考虑那些专注于神经生物学结果的研究，也没有考虑那些测试一次给药后的即时效果的研究。从2015年至2020年3月，我们确定了五份全文出版物，它们报道了四种不同的RCT的临床结果。其中一项记录报告了Black等人2014年RCT的额外数据，该数据已被纳入2015年综述中，其中两项记录涉及同一个研究。没有发现任何新的完整的对照研究或测试BPD患者抗抑郁药的RCT。对之前的综述中持续进行的研究进行跟踪后，在ClinicalTrials.gov上发现了两个抗抑郁药物RCT的数据。这两个试验都研究了氟西汀。根据对现有数据的计算，氟西汀与安慰剂的严重不良事件(AE)发生率未发现有显著差异。相比之下，RCT将氟西汀与辩证行为疗法进行了比较，观察到仅服药组的自杀尝试率明显更高。在2015年的综述中，我们发现有三篇文献尚未发表：一篇艾司西酞普兰的RCT尚未开始，而另一篇艾司西酞普兰的RCT因招募参与者困难而终止。第三个RCT测试了MAO-I司来吉兰与安慰剂的对比，但是没有找到任何相应的出版物。没有发现任何正在进行的评估持续抗抑郁治疗效果的RCT。BPD患者使用抗抑郁药物的比例很高，但令人吃惊的是，相关证据却非常缺乏。针对抗抑郁药的最新的安慰剂对照RCT仍然是Simpson及其同事在2004年发表的。同时进行的大型队列研究表明，抗抑郁药是最常用的治疗类药物，使用率在70-80%之间。当然，抑郁症在BPD中非常普遍，如果出现明显的抑郁症，可能需要药物治疗。然而，另一项研究比较了共病抑郁障碍的BPD住院患者的用药率和未共病BPD患者的用药率，并没有发现药物种类和数量上的差异。Paton和他的同事报告说，在情绪不稳定型人格障碍(EuPD)共病抑郁症患者中，有94%的人使用抗抑郁药。但在以EuPD作为唯一精神病学诊断的患者中，也有75%的人使用了抗抑郁药。显然，共病症并不能解释BPD患者大量使用药物的原因。尽管完全缺乏可靠的，支持性证据，但无论是从荟萃分析积累的证据还是单个RCT来看，抗抑郁药仍然是“默认设置”。一个新的RCT，将两种第二代抗精神病药奥氮平和阿塞那平的作用进行了比较，还有两项记录将新数据添加到已发表的安慰剂对照喹硫平的RCT中。Bozzatello及其同事比较奥氮平和阿塞那平，观察到了非常有限的差异：奥氮平在解离性方面优于阿塞那平，而阿塞那平在情感不稳定方面有优势。不幸的是，该试验没有包括安慰剂对照组，所以试验只是比较了两种疗效不确定的物质。到目前为止，我们还不能从证据中得出奥氮平是一种有效且安全的治疗选择的结论，而阿塞那平至今还没有在BPD中进行过安慰剂对照RCT。即使已经发现阿塞那平比奥氮平有令人信服的优势，但仍不能确定患者是否能从中获益。一方面，由于治疗效果有限，而在本试验中也观察到两种药物的不良影响(阿塞那平:感觉减退、焦虑/不安、静坐不动;奥氮平:体重增加，嗜睡，疲劳)。另一方面，这两种药物似乎都不是治疗的良好选择。喹硫平的唯一一个安慰剂对照RCT有了新的数据。作者在ClinicalTrails.gov网站上公布了最终的原始数据,我们观察到两种剂量的喹硫平(150毫克/天和300毫克/天)对BPD严重程度、社会心理损害和侵略性，都有中等到较大的显著影响，而较高剂量对躁狂症状还有额外影响。值得注意的是，喹硫平治疗与临床结果(即治疗的有益效果)没有明显的剂量效应关系，但在高剂量组中，发生不良反应的参与者比例更高。两种剂量都与不良事件发生率显著升高有关，最普遍的是镇静、口干、食欲变化和头痛。目前正在进行两个安慰剂对照的RCT，以评估依匹哌唑的效果，这是一种5-羟色胺-多巴胺活性调节剂(SDAM)。它已经被美国FDA和欧洲药品管理局(EMA)批准用于治疗精神分裂症，但在美国，它还被批准作为抗抑郁药物的辅助药物，用于治疗重度抑郁症。在英国，另一项安慰剂对照RCT正在进行中，对抗精神病药物没有充分临床反应的BPD住院患者将接受氯氮平。最后，还有另一个阿立哌唑的安慰剂对照RCT，用于诊断BPD和听觉语言幻觉，但没有精神分裂症或任何精神障碍的患者。值得注意的是，这将是首次研究药物治疗对BPD青少年(最小年龄15岁，最大年龄25岁)有益和有害作用的RCT之一。国际研究一致报告，抗精神病药物主要用于诊断为BPD的患者，住院患者的比例为70-79%，门诊患者比例为35-60%。鉴于目前的证据，令人惊讶的是，为什么喹硫平在BPD治疗中扮演着如此突出的角色？在抗精神病药物中，喹硫平是BPD患者最常使用的药物，五分之一到几乎三分之一的住院患者接受喹硫平治疗。迄今为止，仅发表过一项RCT评估喹硫平对BPD患者的影响。与此同时，我们了解到许多涉及喹硫平的RCT已经完成，但结果尚未发表。另一个涉及抗精神病药物利培酮的RCT已经注册并正在招募，但尚不知道该试验是否已经完成，如果已经完成，结果是什么。在我们之前的Cochrane综述中，我们纳入了8种第二代抗精神病药物(SGAs;阿立哌唑、奥氮平、齐拉西酮)，但没有观察到任何药物相关效应的有力证据。相反，我们发现奥氮平有明显的副作用，包括代谢变化和体重增加，以及服用奥氮平后出现更多的自我伤害行为。自2010年我们对Cochrane重新综述以来，仅发表了一项SGA的安慰剂对照RCT，表明喹硫平对心理社会功能、BPD严重程度和攻击性有一定影响，但也有显著的不良事件。Crawford及其同事进行了一项大规模的RCT研究。他们比较了拉莫三嗪治疗和安慰剂治疗12个月的效果，并没有观察到两组之间有显著差异。包括276名参与者的大样本，这项研究有足够的能力检测临床相关差异（如果有的话）。这项研究的其他优势是观察期长(大多数药物治疗试验只平均持续12周)，以及广泛的纳入标准(仅排除了共病双相情感障碍和精神病)。作者的结论是，拉莫三嗪既不是BPD的首选，也不是具有成本效益的治疗选择。尚没有确定任何正在进行的心境稳定剂治疗BPD的研究。先前，心境稳定剂被认为可以替代抗精神病药物。在我们2010年发表的Cochrane综述中，也观察到心境稳定剂拉莫三嗪、托吡酯和丙戊酸的一些作用。然而，基础研究规模较小，样本介于15至56名参与者之间，观察周期短，部分采用严格的排除标准。因此，拉莫三嗪在常规治疗中的新发现，为心境稳定剂的使用提供了一个全新的、更为关键的线索。在权衡不确定的有利影响和可能的不利(如致畸)影响时，心境稳定剂对大多数育龄女性患者来说并不是一种合适的治疗选择。美金刚，一种以谷氨酸能系统为靶点的抗痴呆药物，已经与安慰剂进行了对比试验。许多BPD患者由于童年时期的虐待而长期暴露在压力之下，慢性应激可引起谷氨酸释放和谷氨酸受体功能的改变，从而导致过度活动和兴奋性中毒。通过调节谷氨酸神经传递，NMDA拮抗剂美金刚可以降低BPD的严重程度，特别是自我伤害和冲动行为，这些都与谷氨酸浓度相关。但根据治疗后组数据计算SMD，我们无法复制显著效果(SMD 0.37(−0.32,1.06)，p=.30)。相反，美金刚组的最终BPD严重性评分更高。我们确定了另一项没有全文发表的安慰剂对照RCT，其结果数据发布在ClinicalTrials.gov注册中心。在这项研究中，测试了米非司酮的作用，这是一种糖皮质激素受体拮抗剂，也用于堕胎药。米非司酮被认为可以改变下丘脑-垂体-肾上腺轴的假定高反应性。根据公布的原始数据计算治疗后的组间效应，我们没有发现任何有利于米非司酮的显著效果。最后，我们发现了一项关于N-乙酰半胱氨酸(ACC)的小型安慰剂对照研究，它是作为正在进行的辩证行为治疗(DBT)的辅助手段。然而，公布的研究结果涉及了六名参与者，其中两名完成了为期6周的研究(每组一名)。作者指出，由于受试者依从性差，该研究终止。我们了解到正在进行的RCT测试中，氯胺酮与松弛剂咪达唑仑进行了对照治疗。已观察到氯胺酮可以迅速降低MDD患者的自杀倾向，并改善其情绪。这项研究的目的是评估这些影响是否也可以在BPD患者身上发现。最后，在正在进行的RCT中，研究了肉毒杆菌毒素A(一种注射到前额的松弛剂)的效果。肉毒杆菌毒素A会导致面部肌肉瘫痪，而这些肌肉与负面情绪的表达有关。因此，传入反馈被打断，推定会减轻抑郁症状。控制组的参与者将接受针灸治疗。结果评估包括抑郁和BPD病理。我们得出结论，针对BPD患者，缺乏大量药物治疗效果的证据，这一发现与我们5年前的结论几乎相同。然而，有一个新发现，即氟西汀在预防BPD患者自杀行为方面并没有什么好处，这值得进一步关注。SSRIs是BPD最常用的药物之一，无论是否存在共病，值得注意的是，BPD中只有3项安慰剂对照的SSRIs RCT，共涉及85名参与者的数据。另一个引人注目的新发现是，在一项真实世界的疗效研究中，拉莫三嗪治疗没有发现有益的效果。这项大规模实用的随机对照试验产生了适用于常规治疗的决定性结果，表明拉莫三嗪对BPD患者不是一种临床有效的治疗方法。近年来，制药行业已经不再进行大规模的试验。礼来公司赞助了两项大规模的奥氮平随机对照试验，每项试验都有超过300名参与者，但未获得用于BPD的药物批准。在那之后，就没有了由行业资助的重大研究项目。但是，缺乏结论性证据似乎并不妨碍常规护理中药物的使用。例如，在没有安慰剂对照RCT能够评估喹硫平对BPD的影响时，喹硫平已经是BPD患者最常使用的单一药物。此外，情感性、焦虑或创伤性障碍等共病在BPD中很常见，这些情况可能需要药物治疗，这与BPD主要指南的建议相符。然而，临床实践数据表明，药物使用与共病无关。目前，我们正面临着证据和实践之间的明显差距。为了使BPD患者和临床医生能够做出明智的决定，还需要更多的RCT研究。参考文献Stoffers-Winterling J, Storebø OJ, Lieb K. Pharmacotherapy for Borderline Personality Disorder: an Update of Published, Unpublished and Ongoing Studies. Curr Psychiatry Rep. 2020;22(8):37. Published 2020 Jun 5. doi:10.1007/s11920-020-01164-1
认知行为疗法在减轻炎症方面领先于其他心理疗法
新研究表明氯胺酮如何抗击抑郁症「研究速递 」
大话精神编译，转载请联系编辑部。
投稿请联系微信：dahuajingshen
或邮箱：dahuajingshen@126.com