双相情感障碍患者的医源性低钠血症「临床研究」
双相情感障碍是一种慢性精神障碍，通常在年轻时发病。据估计，4.4%的美国成年人在一生中的某个时候经历过双相情感障碍。根据共病调查，过去一年60岁以上成年双相情感障碍患病率是0.7%。据估计，83%的双相情感障碍患者有严重障碍，这是心境障碍中严重障碍的最高比例。
双相I型障碍对男性和女性的影响是一样的，而双相II型障碍似乎更常见于女性。双相情感障碍的症状包括躁狂、抑郁和混合状态的发作。
多种药物——包括情绪稳定剂、锂和抗精神病药物以及躯体治疗，如电休克疗法和经颅磁刺激，被用于管理双相情感障碍的抑郁和躁狂/混合发作。治疗应根据患者的症状严重程度、敏感性、对治疗的反应和偏好进行个体化。
停药最常见的原因是对不良反应的不耐受。有些副作用是轻微的，可能会随着时间的推移而减轻。还有一些可能危及生命。因此，应谨慎选择药物，并从低剂量开始，并应定期密切监测患者的不良反应。
接下来是一个双相情感障碍患者的病例，在使用第二代抗精神病药鲁拉西酮治疗时出现低钠血症。
病例报告
G 女士，65 岁，与丈夫同住。她有双相情感障碍、慢性肾脏疾病、2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、与醛固酮增多症相关的高血压和肥胖病史，为此她曾接受过减肥手术。在她30多岁的时候，父亲去世，她开始出现双相症状。最初的症状包括情绪低落、愤怒、易怒、睡眠困难、思绪混乱和冲动消费。她没有任何自杀或杀人的意念。她没有焦虑、创伤后应激障碍或强迫症症状。
她被诊断为双相情感障碍。一段时间内，她在睡前服用奋乃静16mg/d、双丙戊酸钠1500mg/d、替马西泮30mg/d。随着她情绪稳定，这些药物剂量减少。随着时间的推移，双丙戊酸钠逐渐减少并停药，奋乃静在睡前减少至4mg/d。曾短暂地尝试过锂盐，但由于G女士不能很好地耐受而停用。她从未因精神健康问题而住院，但很久以前确实去过一次急诊。她没有自杀企图史，也没有自杀身亡的家族史。她母亲有双相情感障碍的家族史。
G女士在美国以外的一个稳定的双亲家庭出生和长大。童年时没有受到虐待。她有学士学位并已就业。她是一个社交饮酒者，没有酒精使用障碍的治疗史。
直到5年前，G女士稳定服用奋乃静4mg/d和替马西泮30mg/d。2016年，她开始担心自己的体重和整体健康，并进行了减肥手术。这次手术后，G女士的情绪和思想发生了变化。她感到偏执，有牵连观念，社交敏感性，易怒增加，自尊心差。奋乃静停药，双丙戊酸再次启用，并开始服用鲁拉西酮。鲁拉西酮滴定至120mg/d，双丙戊酸滴定至1500mg/d。睡前服用替马西泮30mg/d，治疗失眠。她还偶尔服用5-10毫克非处方褪黑激素，以改善失眠。
更改治疗方案后，G女士症状改善，并在2017年9月变得稳定和情绪愉快。除了2018年春天有过一次短暂的轻度躁狂发作，很快就消失了，她一直保持着乐观情绪。在常规随访中，肾病医生注意到她的钠水平一直在波动。G女士说她的肾病医生不确定是什么引起了这些波动，她继续服用同样的药物。
2018年6月，G女士出现震颤、行动迟缓和嗜睡的症状。鲁拉西酮逐渐减少到60mg/d，双丙戊酸逐渐减少到750mg/d。睡前继续服用替马西泮30mg/d。2018年7月，因为G女士的游离丙戊酸水平升高，双丙戊酸进一步降至500 mg/d。2019年2月，由于影响迟钝减弱，鲁拉西酮进一步减少到40mg/d, 2019年4月，添加艾司西酞普兰，10mg/d，用于抑郁和焦虑症状。2019年6月，G女士的钠水平为127mEq/L(参考范围:135-145mEq/L)。由于艾司西酞普兰可导致低钠血症，于2019年8月停用，但G女士继续服用鲁拉西酮(40mg/d)、双丙戊酸(500mg/d)和替马西泮(30mg/d)。
2020年10月和11月，G女士的钠水平仍然较低，分别为123和127mEq/L。治疗团队想知道鲁拉西酮是否会导致G女士的钠水平下降。鲁拉西酮在3天内逐渐减量并停用。重复的血液检查显示G女士的钠水平很快恢复正常。2021年1月至3月，她的钠水平分别为138、139和136mEq/L，均在正常范围内。这证实了医生的怀疑，即鲁拉西酮引起了低钠血症，尽管艾司西酞普兰可能会使病情短暂恶化。
目前，G女士服用奋乃静(4mg，每日2次)、双丙戊酸(500mg/d)、替马西泮(30mg/d)和褪黑素(5mg/d)后情况稳定。
抗利尿激素分泌异常综合征
抗利尿激素(SIADH)分泌异常综合征可导致低钠血症。可导致SIADH的药物类别包括抗抑郁药、抗精神病药、抗癫痫药、细胞毒性药物和止痛药。最常与SIADH相关的药物是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，特别是西酞普兰。在抗精神病药物中，利培酮与低钠血症最相关。药物诱导SIADH的拟议机制是ADH释放的增加。治疗方案包括停止有问题的药物或换用不同的药物。
低钠血症是鲁拉西酮罕见的不良反应，据报道发生率<1%。虽然低钠血症有潜在的生命危险，但针对接受鲁拉西酮或其他精神药物治疗的患者，尚无建议进行常规钠水平监测，而接受鲁拉西酮治疗的患者也缺乏相应监测。下表概述了服用精神药物患者发生低钠血症的危险因素。
表 服用精神药物患者发生低钠血症的危险因素
| 年龄较大 |
| 女性 |
| 低钠血症病史 |
| 夏季 |
| 基线钠水平低 |
精神疾病发病早，病程长 |
共病症，如高血压、糖尿病、甲状腺功能减退、心力衰竭、脑外伤、中风、肝病、恶性肿瘤 |
联用药物，如利尿剂、抗高血压药、抗抑郁药、细胞色素 p450 抑制剂 |
| 治疗初期 |
G女士服用鲁拉西酮已经有几年了，她的钠水平波动很大。她一直在服用双丙戊酸，这本身可能导致低钠血症，并可能增加鲁拉西酮降低钠水平的效果。艾司西酞普兰使她的低钠血症加重。鉴于G女士的病情，医生的重点一直是她的潜在病情，而不是怀疑药物引起的不良反应。
总之，服用鲁拉西酮的患者可以从定期监测钠水平中获益。对患有多种共病并服用多种药物的老年患者进行钠水平的监测，可降低与SIADH相关的发病率和死亡率。
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