小儿失眠症：评估与诊断「临床必备」

睡眠问题在儿童和青少年中很常见，患病率为25%至40%。2-4岁的儿童通常表现为入睡问题和夜间醒来，而儿童中期(4-12岁)到青春期(13-17岁)的儿童主要报告失眠。

儿童和青少年睡眠不足会加重注意力不集中、日间疲劳以及认知和行为缺陷。评估和治疗儿童和青少年的睡眠问题是至关重要的，因为青少年睡眠不足会增加抑郁、自残和自杀的风险，增加家庭压力，降低父母的幸福感。

这篇文章由两部分组成，描述了儿童和青少年睡眠问题的评估、诊断和治疗。在第一部分中，我们重点关注：

• 睡眠结构(昼夜节律，睡眠阶段)

• 健康青少年(6至17岁)和患有注意力缺陷/多动障碍(ADHD)、抑郁症和焦虑症的人的睡眠

• 如何评估睡眠，及儿科患者行为性睡眠问题的鉴别诊断。

在第二部分中，我们将介绍青少年失眠症的心理治疗和心理药理学干预，并描述一种儿科睡眠医学专家推荐的有效方法。

儿童和青少年需要睡多长时间?

在整个成长过程中，儿童有40%到50%的时间是在睡眠中度过的。睡眠时间表是基于昼夜节律，即遵循大约24小时周期的生理、心理和行为变化。人类的昼夜节律在24到25小时之间变化，对决定我们的睡眠模式至关重要。

暴露在阳光下会驱动我们的昼夜节律，向我们的身体发出信号，让我们在晚上“启动”褪黑激素的分泌(即晚上9点开始分泌褪黑激素)，在早晨(即早上7点半)“关闭”褪黑激素的分泌。暴露在阳光下也会驱动儿童的昼夜节律，而且儿童的褪黑激素分泌发生在傍晚。

鼓励孩子在早晨接触明亮的光线，比如早起散步，在阳光充足的房间吃早餐，或者让青少年打开窗帘。孩子的困倦或警觉程度取决于孩子先前睡眠的持续时间和质量，以及他们清醒的时间长短(“睡眠驱动”)。睡眠结构的三种状态是清醒；非快速眼动睡眠；快速眼动睡眠(“做梦”)。

在整个生命周期中，睡眠需求也会发生可预测的变化。美国国家睡眠基金会(National Sleep Foundation)的睡眠时间指南为临床医生和家长提供了针对每个发育阶段的一系列建议。婴儿需要14到17个小时的睡眠，而青少年在14-17.8岁时需要8到10个小时的睡眠。

临床评估的关键是确定孩子是否在推荐的睡眠时间范围内，以及他们在睡眠时间内的表现。这允许每个孩子的睡眠时间有所不同，同时承认特定年龄段的一些孩子可能比同龄的其他孩子需要更多或更少的睡眠。

青年时期的睡眠：童年中期

学龄儿童(6-12岁)在24小时内通常需要9至10小时的睡眠。这一发育时期对儿童养成健康的睡眠习惯尤为重要；然而，这一时期的某些认知和社会/情绪因素可能会影响睡眠的质量和数量。

童年中期是儿童能够了解外部世界的危险(如暴力、健康问题)的时期，由此产生的焦虑可能会扰乱睡眠。随着孩子进入青春期，父母通常较少干预就寝时间，这导致就寝时间较晚。在这个阶段，许多孩子开始更多的参与学业和课外活动，同伴关系变得更加重要，电子产品(如电视、视频游戏、互联网和手机)的使用也越来越多，所有这些都与睡眠相竞争。

童年中期经常出现的睡眠问题包括：

• 睡眠时间不规律

• 晚睡

• 夜间睡眠减少

• 咖啡因摄入量增加

• 父母在就寝时间的陪伴减少

• 白天嗜睡

在学龄儿童中，经常打盹，在短途乘车时睡着，以及白天在学校或家里的疲劳，都是值得关注的问题。当出现这些症状时，需要进行评估。

青年时期的睡眠：青春期

美国国家睡眠基金会建议青少年每晚睡8到10个小时；对于一些青少年来说，每晚11个小时的睡眠时间可能是合适的。然而，调查结果显示，75%的12年级学生报告每晚睡眠不足8小时。

许多青少年都经历过睡眠时相延迟综合症或睡眠-觉醒障碍，这包括睡眠-觉醒时间持续相移＞2小时，与青少年的学校、工作或生活方式要求相冲突。这种昼夜节律紊乱通常是由于睡眠-觉醒时间与青少年生活需求之间的不匹配，或者是他们的生物钟未能与24小时昼夜节律同步。

儿童通常在日落后会感到疲倦，但青春期与慢波睡眠减少和昼夜节律的变化有关。因此，3小时的延迟(延迟相位偏好)在青少年中很常见。在大约20岁的时候，人们在日落后开始感到疲倦，并在清晨醒来，这种模式是由阳光和褪黑激素释放的时间决定的，在60岁之前都将保持稳定。

长期睡眠剥夺的影响

较早的关于睡眠不足的研究大部分都是检查完全睡眠缺失(睡眠剥夺)的影响，而不是部分睡眠缺失或睡眠限制的影响，后者是一种更常见的现象。

最近的研究表明，累积的睡眠不足可能会导致身体无视自主觉醒，睡眠不足的人可能会经历短暂的“微睡眠”，即入睡仅仅持续几秒钟，但人们并没有意识到。如果一个睡眠不足的青少年在开车时经历微睡眠，这可能是致命的。

儿童长期睡眠不足与体重指数增加之间的相关性已得到充分研究，这可能是由于身体活动减少以及“饥饿激素”（生长素释放肽和瘦素）的变化引起的。其他研究指出，糖耐量降低，胰岛素敏感性降低，以及儿茶酚胺和皮质醇分泌异常，这些都使儿童患代谢综合征和高血压的风险更高。

睡眠不足还与情绪和焦虑障碍有关，是青少年药物使用和自杀意念的一个独立风险因素。睡眠不足会增加冲动和注意力障碍的风险，这对学龄儿童来说尤其成问题。

如何评估睡眠

睡眠史是评估儿童或青少年睡眠障碍的第一步。睡眠史包括患者主诉，睡眠模式和时间表，就寝时间，以及夜间和日间行为(表)。

主诉

行为睡眠专家将评估与孩子入睡有关的所有人的问题，包括父母(监护人和非监护人)、祖父母或继父母以及儿童/青少年。这一重要的步骤可以揭示与儿童发展相关的睡眠障碍或不适当的早睡。

在评估过程中，询问详细的问题，比如睡眠问题持续了多长时间，睡眠问题发生的频率，以及任何诱发压力的因素。家长和照顾者可以回顾他们尝试过的策略，以及持续实施干预多长时间，在多大程度上产生了改变。

睡眠模式和时间表

查看儿童/青少年的典型睡眠模式和行为。询问父母、护理人员以及患者过去几周或典型的两周的睡眠时间。对睡眠的行为评估应该包括询问家庭儿童/青少年在一周内的睡眠情况（包括周末），以及学年的睡眠与夏季或假期的睡眠安排是否不同。这些问题可以说明睡眠问题已经出现了多长时间，以及哪些睡眠习惯可能导致了这一问题。

入睡时间

确定是否有固定的入睡时间，或者孩子是否在他们想睡觉的时候就寝。重要的是要确定入睡时间是否与年龄相适应，工作日和周末的入睡时间是否不同，以及课外活动或学校要求在多大程度上影响入睡时间。评估入睡 时间的一致性，入睡时间的性质(例如，孩子是否在睡前从事刺激性活动)，入睡时间发生的地点(例如，兄弟姐妹的房间，父母的房间，孩子的房间)，以及电子设备扮演什么角色(如果有的话)。

夜间行为

评估应该包括一系列的问题和针对不同年龄的问卷，以关注夜间发生的行为，包括觉醒。应询问父母夜间醒来的频率，觉醒持续时间，以及孩子如何向父母发出信号(如大声叫喊，爬到父母的床上)。此外，询问父母如何回应，以及需要什么来帮助孩子重新入睡(例如，摇晃安抚，喂养)。还必须评估是否有恶梦、夜惊、异梦症和与睡眠有关的呼吸障碍。

日间行为

睡眠史应包括对日间功能的评估，包括日间嗜睡、疲劳、早醒以及在学校、课外活动和家庭作业期间的表现。对于儿童和青少年来说，在车里、在学校或被动活动(吃饭、谈话)时睡着，表明睡眠不足、睡眠崩解或白天过度嗜睡。

精神障碍青少年的睡眠紊乱

睡眠障碍在精神疾病中很常见。青少年共病调查——一项全国代表性的青少年横断面调查(N=10123)发现，工作日晚睡、工作日睡眠时间短、周末晚睡会增加情绪、焦虑或物质使用(包括尼古丁)障碍和自杀倾向的风险。这些风险因素还与较低的“心理和身体健康感知”有关。

临床医生应定期获取这些儿童和青少年的睡眠史。考虑使用睡眠筛查工具BEARS:

• 睡前问题

• 日间过度嗜睡

• 觉醒

• 睡眠规律和持续时间

• 打鼾

注意力缺陷多动症

多达一半的ADHD儿童和青少年都有睡眠问题，包括睡眠延迟，睡前抵抗，白天疲劳，以及在早晨感觉昏昏沉沉(时间>20分钟)。注意力缺陷多动障碍的药物治疗会导致睡眠障碍，而睡眠剥夺会加剧注意力不集中和多动。在患有多动症的青少年中，不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍和睡眠呼吸障碍比一般人群更常见。

抑郁症

多达四分之三的抑郁儿童和90%的抑郁青少年报告有睡眠障碍，包括初始、中期和晚期失眠以及嗜睡症。重度抑郁儿童患者的睡眠中断可随患者的年龄而减轻，与年幼儿童(6-11岁)相比，青少年(12-17岁)更易出现抑郁症状。抑郁症的成功治疗仍不能缓解10%儿童的睡眠障碍。成功治疗一次抑郁发作后持续存在的睡眠问题可能会增加再次抑郁发作的风险。

焦虑症

睡眠问题在患有焦虑症的儿童和青少年中很常见。来自900多名儿童的纵向数据显示，儿童早期睡眠障碍的症状与20年后经历焦虑障碍相关。

与黑暗或床底下的怪物有关的恐惧可能会干扰幼儿的睡眠。然而，在焦虑的孩子中，恐惧也可能与分离、独自睡觉、担心失去亲人、担心个人安全、害怕做可怕的梦或担心学业和社会关系有关。焦虑的人会反复思考他们的担忧，对孩子来说尤其如此。睡前抵抗、父母参与睡前仪式以及与睡眠相关的文化因素也可能对有焦虑症状和睡眠问题的儿童产生影响。

患有焦虑症与失眠风险增加显著相关；然而，73%的焦虑症状出现在失眠诊断之前。睡眠问题和焦虑症状可能会相互影响；睡眠问题导致的疲倦可能会加剧焦虑，从而进一步恶化睡眠问题。

大量关于睡眠和焦虑的研究表明，虐待或遭受创伤会显著影响睡眠。患有创伤后应激障碍的儿童常见的睡眠问题包括入睡困难、难以保持睡眠、尿床和做噩梦的异态睡眠。与抑郁和未受虐待的儿童相比，那些有受虐待史的儿童睡眠潜伏期延长，睡眠效率降低，夜间活动水平更高。

除了焦虑障碍和睡眠障碍之间的关系，许多选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，可能也会影响焦虑青少年的睡眠。

评估后的治疗

彻底的评估有助于识别可改变因素，指导治疗选择。在第二部分，我们将描述健康的睡眠习惯，失眠的认知行为疗法，何时需要药物治疗，以及几种常用的治疗儿童失眠的药物证据。

参考文献

Sarah Hamill Skoch, PhD  Julia N. Stimpfl, MD  Jeffrey R. Strawn, MD. Pediatric insomnia: Assessment and diagnosis.Current Psychiatry. 2021 December;20(12)

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