质疑长期治疗的必要性：双相情感障碍的治愈之路是否应有更多的岔路口？
双相情感障碍的诊断通常意味着患者最后（终生）都有可能反复情绪发作。毋庸置疑，严重躁狂和抑郁发作的急性期治疗应包括药物治疗，而且几周内就能观察到疗效。随后，许多患者被建议开始或继续使用情绪稳定剂作为预防性维持治疗。
患者经常会有疑问："我应该继续服用这种维持治疗药物多久？”
临床困境
维持治疗符合国际指南建议，但这些指南所依据的证据受到各种方法问题的阻碍。研究通常没有明确区分持续治疗（急性发作缓解后几个月）和维持治疗（多年），而且随访时间通常相对较短，最长不超过2 年。此外，研究设计也千差万别，因此对结果进行荟萃分析具有挑战性。
因此，当患者询问应该继续服用多长时间的药物，或者是否可以减量或停药时，我们的建议很难得到可靠的研究证据支持。可以通过考虑患者的病史，尤其是复发的频率和严重程度以及以往对药物的反应，给出个性化的建议。
此外，并不能保证维持用药就能防止新的发作。在最近的一项荟萃分析中，单一疗法比安慰剂更能有效预防新的发作（OR=0.42）。然而，据报道，积极治疗的复发风险为 31.4%，而安慰剂为 51.1%，这表明使用维持治疗的患者仍有很大的复发风险。相反，没有接受药物治疗的患者几乎有 50%的机会不再复发。此外，对于躁狂症和双相抑郁症，预防复发所需的治疗人数（NNT）分别为 8 人和 11 人，这意味着每有一个人从药物维持治疗中获益，就有 8-11 人没有获益。
有关继续或停止维持治疗的长期后果的系统研究很少。一项自然研究发现，在6 年的随访中，停止锂维持治疗的患者的复发率（80%）明显高于继续锂治疗的患者（40%）。一项研究表明，停用双相情感障碍药物超过一个月与复发风险增加有关；但停药超过 6 个月的患者中仍有 47.3% 没有复发。
作为预防性治疗处方的情绪稳定剂和抗精神病药物会给许多人带来副作用。这些副作用既包括直接的麻烦，如震颤、注意力不集中、情感迟钝和思维迟钝，也包括长期的健康风险，如代谢综合征，增加心血管疾病、甲状腺疾病或肾功能衰竭的风险。此外，许多人即使没有出现副作用，最终也希望能在没有药物的情况下生活。
病程
克雷佩林将躁狂抑郁性精神病描述为一种以发作性情绪波动和发作间期完全恢复为特征的病症。他和雷尼（Rennie）等人都描绘了一个没有药物治疗的时代，在那个时代，90% 的患者在第一次发作后就能完全康复，此后长期缓解的情况也并不少见。但在我们现在的临床人群中，急性发作后的恢复有时并不完全，而且有持续的复发风险，躯体和精神症状也会增加。
在完成任务至少一年后进行的各种随访研究中，20%-74%的人继续出现（亚综合征）症状，57%-79%的人报告功能受到限制。
除了研究方法和诊断标准的差异外，各种环境因素，如用药、酗酒和吸毒、与工作有关的压力和社会心理环境，也是造成早期研究与近期研究之间存在差异的原因。
人们注意到，抗抑郁剂处方量的增加与情绪转向躁狂和发展为快速循环之间存在关联。此外，经典抗精神病药物被认为与抑郁症状和功能受损有关。
神经退化？
双相情感障碍自然病程中疾病进展的概念是维持治疗的一个重要论据。
近几十年来，关于双相情感障碍神经进展的假说层出不穷，该假说认为双相情感障碍是一种进展性疾病，每次发作都可能导致长期预后恶化。与肿瘤学类似，人们已经开发出了分期模型，旨在更好地描述患者的特征，并对治疗结果做出更准确的预测。发作次数与复发风险较高、对锂的反应较差、认知行为疗法（CBT）效果较差、心理教育效果较差、认知问题增多、神经生物学和形态学变化、躯体合并症增多、症状持续存在和功能受限有关。
与这一神经衰退假说相反，老年精神病学的研究结果并不表明双相患者的病情在长期内会逐渐恶化。虽然双相情感障碍患者中痴呆症的发病率较高，但对老年双相情感障碍患者认知功能的纵向研究，并未显示他们的认知功能会比健康的老年人加速衰退。
在对反复发作的病症进行研究时，结果最差的人的代表性过高。伦敦莫兹利医院（London Maudsley Hospital）的精神病学家Eliot Slater于 1938 年对克雷佩林的数据进行了重新分析，得出结论认为，频繁而快速的复发（周期加速）被高估了，因为这些人特别容易引起医生的注意，然后参与研究（"斯莱特谬误"）。
生物起源？
据估计，双相的遗传率约为70%。如此高的遗传或生物学因素，表明采用生物学治疗双相的理由十分充分。然而，双生子研究的一致性较低（43%），这表明人们对双相的遗传性尚不完全了解。对有家族遗传倾向的双相患者进行的研究，如后代队列研究，为了解双相的遗传因素提供了重要依据。然而，这些研究结果并不能轻易推广到被每个个体身上。
有迹象表明，不健康的生活方式导致的神经炎症是造成这种情况的部分原因。这种假设的依据是，阿米什人的发病率很低（0.22%），他们遵循的是 18 世纪的生活方式，相比之下，现代生活方式人群的发病率要高得多（约 1.0%）。不健康的饮食、缺乏锻炼和长期压力会增加促炎细胞因子，扰乱体内时钟，影响睡眠，这是躁狂症和抑郁症的首要症状。这些环境和精神因素可能在有遗传倾向或易感人群的症状发展中起着至关重要的作用。
未来
是否应该继续服用维持治疗药物以及服用多长时间，虽然这个问题无法根据研究证据来回答，但如上所述，个人之前的治疗过程和已证明的治疗反应可以提供线索。不过，现在应该探讨自我管理、生活方式调整、减压和创伤治疗在多大程度上有助于维持病情稳定，以及何时和对哪些人可以减少甚至停用维持治疗药物。
患者、亲人和临床医生之间的共同决策至关重要。如果决定减少维持治疗药物的用量，则应小步进行，并密切监测短期和长期效果。针对复发的早期迹象制定明确的应急计划以及与临床医生保持良好的联系是至关重要的。
在与双相患者交谈时，可以就生物易感性和可能影响这种易感性的环境因素进行细致的解释。随后，可以鼓励他们以科学支持的方式优化自己的应对策略和生活方式，以减轻压力和稳定内部时钟，包括保持健康饮食、戒酒戒烟、定期锻炼、练习正念、瑜伽和与大自然沟通。
许多双相患者都希望在尽可能少用药（甚至完全不用药）的情况下与这种脆弱性共存，这种愿望是可以理解的，但现在需要重新严格研究何时、如何以及对哪些人可以成功地减少维持性用药。长期治疗是否是双相情感障碍患者的唯一出路？或许，是时候打开另一扇门，探索更多可能性。
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Dols A, Kupka RW, Mathijssen H, Regeer EJ. The time has come to question the infinite maintenance treatment for bipolar disorders. Bipolar Disord. 2024 May 12. doi: 10.1111/bdi.13447.
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