上海经验，疏利透达治湿瘟｜基于百例新冠肺炎治疗经验的中医证治总结

自新冠肺炎疫情爆发至今，上海市中医药防治新型冠状病毒专家组成员张炜等在上海市公共卫生临床中心和复旦大学附属儿科医院，已诊治确诊患者近百例，轻型、普通型、重型的患者均有涉及，部分患者已痊愈出院。本文将总结上海地区中医专家对本次新冠肺炎的中医病名、病因病机、分期论治的认识。

1 “湿瘟”之名

本病具有“湿”邪特点，且易化热   毒即邪之甚者，本次新冠肺炎突出以湿(毒)邪为患^[5-7]的特征，其发病及临床症状均具有湿（毒）邪致病的特点。

叶天士言“吾吴湿邪害人最广”，吴即包含今江苏、上海地域范围，上海本属傍海城市，沪上人群喜食肥甘厚腻之品，加之工作强度大、休息时间少，总体饮食、生活习惯易致使湿热内生或感邪后易致湿甚、（郁热）热化。去岁今冬雨水又甚于往年，以致湿邪益重。杂病重脉，温病重舌，相关研究发现上海地区本病患者以舌红或舌暗红、苔白腻或黄腻或黄厚腻为主，湿热之象明显，可佐证之^[8]。本病潜伏期可达14d，为潜伏期较长的传染病，发病后低热的持续期也较长，亦具备湿邪致病起病缓慢的特点。但由于本病因湿毒疫邪侵犯而发，故具有疫病、毒邪侵袭的特点，传变迅速，后期易于热毒闭肺和内闭外脱。

▲叶天士

本病之发热，初期以中低热多见，可表现为身热不扬，初期咳嗽常伴白黏痰等，这些均具备湿邪为患的特点。本病病程期间患者多可见纳呆、恶心欲呕、渴而饮不多、大便溏泻、困倦乏力、肌肉痛等脾为湿困之象，与湿邪致病常伤及脾胃的临床特点符合。本病部分患者初起可见恶寒之症，湿邪侵袭易郁遏阳气致恶寒；病程中常见患者舌质暗红、苔白腻或黄腻，亦符合湿邪致病易困遏清阳、阻滞气机、郁而化热的特点。

古意今用，“湿瘟”具名   《难经·五十八难》曰：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。”可见《难经》将湿温与温病、伤寒归于广义之伤寒范畴。《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十三》云：“伤寒，时行，温疫，三名同一种耳，而源本小异。”故有学者指出湿温在《难经》时代是湿邪致病，具有强烈传染性，容易致死的一类疾病^[9]。又《温热经纬·薛生白湿热病篇》曰：“湿温一证，即藏疫疠在内。”近代钟少桃在《温病学讲义》中言：“湿温……但凡湿中有热，热中有湿便是，不必拘泥于何时。”^[10] 提示湿中有热为湿温之表现。

疫病，是具有传染性、流行性的一类疾病。古今对“瘟”与“温”存在诸多讨论，宋代编纂《集韵》中提出“瘟”字，音温，疫也^[11]，明确指出瘟为疫病，即“瘟”字是指流行性急性传染病，“湿瘟”即为感受湿邪的急性传染病^[12]。再观本病，具有明显的传染性、流行性、危害性，“瘟”可更好表达出上述特征。故我们认为，本病以湿毒疫邪为病因，易郁而化热致使湿、毒、热搏结，具有温病、疫病、湿邪致病、湿毒热搏结的特点，以中医“湿瘟”名之更为贴切。

2 临床症状特点  

2020年1月30日的一项描述性研究表明，临床上83%的新冠肺炎患者出现了发热，82%的患者有咳嗽症状，31%的患者出现了气短，这三者是最为常见的临床特征^[13]。我们诊治上海地区确诊患者后，总结出本病的临床症状特征如下。

①主症特点：发热为最常见症状，初起常有恶寒、而后发热为主，以低度或中度发热多见，恰如吴又可《温疫论》所言“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也”。咳嗽以干咳为主，咳痰患者初期白痰为主，后期部分可见黄痰，或伴见胸闷，其后可见明显气短、呼吸困难之症（常提示病情进展）。

②兼症特点：部分患者可见口干、咽干、咽痛之症，少数伴有鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状；或伴见纳差、恶心欲呕、渴而饮不多、大便溏泻等胃肠道症状；或可见困倦乏力、头痛、肌肉痛等表现；或见胸闷、心烦。

③重症患者特点：高热持续不退，喘息气促明显，咳嗽、咯黄痰，或伴见便秘、腹胀症状；甚者咯血，唇甲紫绀，或伴神昏谵语、心悸，舌暗红或紫暗，苔黄厚腻、脉弦滑数疾或浮大无根。

④恢复期特点：热病后期易致气阴两伤，毒热最易耗伤气阴，本病患者化“燥”、化“热”之象明显，是故病程进展过程中即可见乏力、口干舌燥、自汗、盗汗，病愈后乏力、纳差、口干渴、舌淡红、苔薄白干或见裂纹等症亦明显；若防护调理不当，可见病毒核酸已转阴者复变阳性、或初中期症状复发者。

⑤舌脉特点：患者多见舌质淡红或暗红、或舌边尖红，舌胖大、齿痕者少见，舌苔初期可表现为薄白苔或白腻苔但很快转变为黄腻苔，与陆云飞等的研究结果一致^[8]；同时部分患者初期即可见苔质干、少津甚，或见裂纹舌、芒刺舌；中期苔腻以舌中根部明显，重者可见苔黄厚腻；脉象初期即为弦滑数脉、双寸关上尤显，正如《温疫论·上卷·温疫初起》所谓“温疫初起……初得之二三日，其脉不浮不沉而数”，少部分患者后期可表现为濡缓脉。

3 核心病机

本病病位主在肺，可弥漫膜原、三焦；病性核心在于湿、毒、热、瘀搏结。发热、咳嗽、喘息为本病主要症状。《灵枢·五阅五使第三十七》曰：“故肺病者，喘息鼻张。”《灵枢·本脏》曰：“肺高则上气，肩息咳。”提示病位核心在肺。随着病情进展，湿毒郁而化热、湿热毒搏结，侵犯膜原，可出现胸闷、口苦、呕恶等症，即《温疫论》所谓“邪从口鼻而入，则其所客，……即针经所谓横连膜原是也”。而湿毒疫邪为患，加之郁热内生，更易蒙上、伏中、流下，是故可见高热、喘促、口渴、胸闷、心烦、小便不利、大便溏等邪气弥漫三焦之症。

结合上海地区患者的四诊信息，可总结出本病的以下临床特点：①病位主在肺，可侵犯膜原、三焦，疾病阶段主在气分、亦可入营血。②初期即可迅速出现湿毒阻滞气机、郁热内生、化燥伤津之象，而后则湿、毒、热搏结。③湿性黏滞，贯穿整个病程，过程中“毒”“热”症状明显，可致湿、毒、热、瘀搏结。④恢复期患者常见气阴两伤之症，容易因护理不当致使食复、劳复等病后复发的情况。

4 分期论治

初期（湿毒郁肺、化热化燥）  初期是本病中医药诊治之关键。本病病程长短不一、传变各异，如果诊治得当，早期截断病势，不发生传变，则邪去正安有望。本病初起可见恶寒、后以发热为主要症状，以低度至中度发热多见，表现为身热不扬、困倦乏力、干咳、口渴不欲饮，少数患者见头痛、鼻塞流涕，咽干痛，或见纳差、大便不爽、小便可；舌淡红或暗红或边尖红，苔白腻或微黄腻，脉弦滑数。此期尤当尽早化湿解秽、宣透疏利，予以藿朴夏苓汤加减治疗。

如恶寒发热明显、鼻塞、咽干痛、头痛者，可加用荆芥、防风、柴胡、黄芩、连翘、金银花、牛蒡子、藁本、羌活等。《温热经纬·薛生白湿热病篇》中指出：“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分；宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。”《医方考·湿门》中云：“以风药而治湿。”故本期治以荆芥、防风、羌活、藁本尤宜。

本期患者容易湿毒郁而化热，《温病条辨·原病篇》曰“病热则液伤而燥”，故可见郁热化燥伤津之象，即心烦不得眠、口咽干燥、干咳不已或痰少而黏、小便不利、舌红或舌边尖红、苔少津甚者可见芒刺等。郁热轻者可加予栀子豉汤清解郁热，截断扭转，防止化热入里，不发生变证，其中湿重者可易豆豉为豆卷。津伤重者，当加用芦根、生地黄、玄参等清热生津之药。若湿毒郁热伤肺明显，咳嗽加重，或出现喘息等，可在宣肺利湿同时选用枇杷叶、紫菀、款冬花、百部、桑叶、川贝母、沙参等润肺不助湿之药物。叶天士云“若（苔）虽薄而干者，邪虽去而津伤也，苦重之药当禁，宜甘寒轻剂可也”，提示当予以清热利湿药物如六一散之类，如薛生白所言“而燥湿之中，即佐清热者，亦所以存阳明之液也”。民国张简斋治疗湿温时曾言：“经络通，湿热才有消散的通道。”^[14] 本病病因为湿毒郁肺，亦当急祛肺络的湿毒之邪，故我们在临床中常配以橘络、丝瓜络等通肺络药，以疏通湿邪、走散通络，也可引诸药入肺。

▲款冬花

中期（邪犯膜原、弥漫三焦）   《温热经纬·薛生白湿热病篇》曰：“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”本期的患者呼吸道症状未见明显变化，而全身症状突出，症见反复发热、可见高热，常伴胸闷、心烦、气短，少数患者见恶心欲呕、大便溏滞不爽或腹泻等消化道症状，舌红或暗红、苔白腻浊或黄腻，脉弦滑数。这些变化提示疾病已进展，湿毒郁而化热，侵犯膜原。《温热经纬·薛生白湿热病篇》言“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户”，提示若病邪已侵犯膜原者，可进一步弥漫三焦。本病在此期进展迅速、化热明显，湿、毒、热搏结，当祛湿毒、透郁热，不可以为热毒夹湿而重用清热解毒化湿之法，而宜予达原饮加减直达病所，使邪气溃散。

若见恶心呕吐、腹泻等消化道症状者可加用王孟英之苏连饮，予以苏叶、黄连清湿热通肺胃、外宣内化湿毒郁热；若呕恶口苦、脉仍弦滑数者可予以蒿芩清胆汤加减，“一以涤饮，一以降逆”。若邪气弥漫三焦者，当予以升降散、三消饮加减，宣上通下，透表达里；同时当据症辨别三焦湿毒郁热之轻重，仿三仁汤之意，宣上、畅中、渗下；如小便不利、下焦湿毒尤甚者，可选用渗利化湿毒而不伤阴之猪苓汤去阿胶，邪热尤重者当加清利分消湿热之品。

中期（疫毒陷肺、热灼营血）   湿毒侵袭，极易化热致使湿、毒、热与血搏结，如王清任言“温毒在内，烧灼其血，血受烧炼，其血必凝” ^[15]；同时湿阻脉络，亦可影响血行，致血滞为瘀，产生湿、毒、热、瘀搏结的病理状态。相关现代研究也发现，重症、危重症患者往往存在血液高凝状态，需防静脉血栓形成^[16]。病情进入本期的疫毒陷肺、热灼营血阶段后，尤为关键，若未及时截断病势，病情将进展至重症阶段。

若湿毒化热，胸肺湿热阻遏，尚未灼伤营血，当仿《温热经纬·叶香岩外感温热篇》“湿热凝滞，大便本不干结，以阴邪瘀闭不通……故当轻法频下。如下文所云小陷胸、泻心等，皆为轻下之法也”之意，加用小陷胸汤加减治疗。若湿热瘀毒闭肺、肺热明显，表现为高热、喘促明显者，如章虚谷所言“喘，气郁极也”，乃邪热闭肺所致也，当化湿毒基础上加用麻杏石甘汤以清肺解热开郁，同时应关注患者大便情况，腑气不通、腹胀便秘者，可加用宣白承气汤通腑泄热。同时，当在宣上通下化湿毒基础上及时清郁热、解热毒、化瘀毒，如牡丹皮、丹参、景天三七、泽兰、桃仁等药物可选。若毒热入血分症状明显，当选用犀角地黄汤之属，以清热解毒、凉血化瘀止血。此外，加用橘络、丝瓜络也可通畅肺络气血，使邪有出路。若疫邪毒热伤阴，本期本阶段用药还当顾护阴津。

危重期（湿毒热瘀、内闭外脱）  初期务必急予宣畅通达、驱除湿毒，中期更当及时去除湿毒热瘀之邪方能既病防变、及时截断。否则病情进展至危重期“毒”、“热”之势张，则可见高热、喘息气促呼吸困难、部分患者咳嗽明显加剧甚见咯血，唇甲发绀，或伴谵语、心悸，舌暗红或紫暗，舌苔黄厚腻，脉弦滑数疾或浮大无根之症。正如叶天士所谓：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”加之湿毒热瘀蒙蔽心窍，故见神志症状。治当通利三焦化湿浊、清热解毒凉血祛瘀，当予以升降散、宣白承气汤、解毒活血汤加减。同时因为此期患者常为中西医结合治疗常见补液量较大致使心肺负荷较大的，当予以葶苈子、桑白皮、车前子清热泻肺利湿浊；此期若内闭外脱、湿毒逆犯心包，邪毒闭阻，出现烦躁甚则神昏，热深厥深、胸腹灼热、少尿、手足四逆或灼热表现。急当予以西方重症医学技术支持治疗，中医药开闭固脱、解毒救逆，予以生脉散或参附四逆汤加减，据证配合选用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、苏合香丸。

恢复期（余毒留恋、耗气伤阴）  恢复期患者中常见呼吸道病原核酸检测阴性者，此期患者全身症状已明显改善，或可见低热、口干、偶有轻咳无痰或少痰、心烦、困倦乏力、纳差、大便不畅或便溏，舌淡红、苔薄白干或见裂纹等气阴两伤症状。吴锡璜言：“留得一分津液，便有一分生机。”此期当仿仲景竹叶石膏汤之意清彻余邪，或兼以理中丸健脾化湿，或兼以沙参麦冬汤益气养阴^[3]。

5 瘥后防复 

本病为传染病，当从避免接触传染源、正确戴口罩、洗手、消毒等方式切断传播，通过适量活动、充分休息、合理膳食等，增强自身抵抗力，此为防护第一要义。食复、劳复、自复为疫病后期调护不当所致，为中医药干预的重点与又一特色。瘥后调护，饮食为首，章虚谷曰：“因食助气，则两热相合而复炽，故食肉病必复发，多食谷则邪遗留，必淹缠难愈。故当戒口，清淡稀粥渐为调养也。” 明确提出此类病后恢复期需戒口。我们在病房强调，新冠肺炎患者愈后饮食方面应忌饮食过量、忌辛辣油腻刺激食物、忌过食海腥、生冷以及难以消化的食物。正如《内经》所言：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”又应吴又可之言：“大抵时疫愈后，调理之剂，投之不当，莫如静养节饮食为第一。”推荐此期患者合理饮食为主，同时采用中药汤剂辨证辅助，综合予以瘥后调护。

扫码获取全文，并可与作者在线互动交流

本文出处：薛艳，张炜，徐贵华，等．湿瘟为病，疏利透达——上海地区新型冠状病毒肺炎中医临床证治探析[J]．上海中医药杂志，2020，54（4）：16-20．

RECOMMEND
拓展阅读

 本建议已被《上海中医药杂志》录用并将于中国知网首发