【循证抗疫互助行动】新冠肺炎患者治愈后是否会再次感染？

发起单位：

北京中医药大学国际循证中医药研究院

北京中医药大学循证医学中心

北京GRADE中心

Cochrane China Network 翻译与证据传播组/中医组

 “循证抗疫互助行动” 得到来自全国12个省和直辖市的21支专业循证团队的积极响应，其中循证护理团队5支；另有心理学和公共卫生团队的大力支持。

 “循证抗疫互助行动”通过问卷获取目前抗“疫”一线工作者们最主要的亟待解答的临床问题，请加入行动的专业团队帮助解答，并及时将证据反馈给临床和公众。

本公众号（BUCM循证医学精视角）会持续推送从一线收集到的临床问题的证据，点击底部“阅读原文”填写问卷。敬请关注并帮忙转发给一线医护、预防和心理工作人员。谢谢！

基本信息

【团队名称】内蒙古医科大学张亚军教授团队

【推送作者】蔚培尧，邬倩，赵灵燕（指导老师），张亚军（指导老师）

【联系方式】13674780806，[e-mail]；

13474712772，[e-mail]

【完成日期】2020.03.19

核心概要1

【互助问题】新冠肺炎患者治愈后是否会再次感染？

【结论概述】

随着新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者大量出院，部分患者出院后出现再次发热、核酸检测阳性的现象。现有证据表明，可能是由于新型冠状病毒（2019-nCoV）的生物学特性所决定的，也可能与患者的基础疾病、临床状况、糖皮质激素的使用以及标本采样、处理、检测有关，甚至还可能与部分患者再次感染或继发感染其他细菌病毒以及患者的情绪有关。基于现有的研究发现，再次暴露的被感染过的猴子没有再出现SARS-CoV-2再感染，该结果表明，原发性SARS-CoV-2感染可以预防随后的暴露。在临床实践中出现治愈后病情反复的个案报告虽然不少，但原因可能是“假阴性”造成的，而不是“再次感染复发”所导致。目前的证据只能对该问题提供间接证据，要想获得更加确定的直接的证据还有待进一步研究。

证据一

【证据来源】国家卫健委发布的临床实践指南

【直接证据or间接证据】间接证据

【题目】《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》

【发表时间】2020-03-03

【发表/发布单位】国家卫生健康委办公厅

【证据相关结果】第七版《方案》指出了出院后注意事项的相关内容，明确感染新型冠状病毒肺炎的患者出院后应该的注意事项：1.定点医院要做好与患者居住地基层医疗机构间的联系，共享病历资料，及时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地居委会和基层医疗卫生机构。2.患者出院后，建议应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。3.建议在出院后第2周和第4周到医院随访、复诊。

【证据结论】诊疗方案提示新冠肺炎患者康复后仍然具有病情反复，发生感染的可能性，虽然出现这一情况的可能性较小，但不可掉以轻心，仍要严格遵守方案中出院后患者的注意事项。

证据二

【证据来源】个案报告

【直接证据or间接证据】间接证据

【题目】Positive RT-PCR Test Results in Patients Recovered From COVID-19

【发表时间】2020-02-27

【证据相关结果】 所有4名患者都是医学专业人员通过接触感染到2019年新型冠状病毒的。其中两名为男性，年龄在30至36岁之间。4名患者接受抗病毒治疗（每12小时口服75毫克奥司他韦）。其中3例患者的临床症状和CT影像学异常均得到了缓解。第4位病人的CT表现为磨玻璃样阴影。4例患者均连续2次RT-PCR阴性。从症状出现到恢复的时间为12～32天。出院后，患者被要求在家继续监测5天。5～13天后重复RT-PCR检测，均为阳性。所有患者在接下来的4-5天内进行了3次重复RT-PCR检测，均为阳性。使用不同制造商的试剂盒进行额外的RT-PCR检测，结果对所有患者均为阳性。

【证据结论】这些发现表明，至少有一部分符合出院标准的康复者仍可能携带病毒。虽然假阴性的RT-PCR检测结果可能发生，但是连续阴性的RT-PCR检测结果加上临床特征和胸部CT的证据表明这4个病人符合出院的条件。因此在此之前出现的部分“复阳”案例可能是由于现行标准的局限性所引起的，而并非是康复患者的“二次感染”。

证据三

【证据来源】个案报告

【直接证据or间接证据】间接证据

【题目】邹静波，周杨，乔洁，李霞，周静，孙婷彦，欧阳以恒，周宗俞，魏晓宇，田文广，韩梅．关于重庆地区在治疗后的“新冠”病人粪便中发现 2019 新型冠状病毒核酸阳性的病例报告[J/OL]．病毒学报. https://doi.org/10.13242/j.cnki.bingduxuebao.003653

【发表时间】2020-02-26

【发表/发布单位】 重庆市永川区疾病预防控制中心；重庆市公共卫生医疗救治中心；重庆医科大学附属永川医院

【证据相关结果】本案例为中西医结合治疗COVID-19 的确诊病例。患者初次入院，症状轻，无发热，除活动后气短外，无其他症状，2019-nCoV 核酸检测阴性，肺部 CT 影像符合病毒肺特征，证属疫湿伤肺，采用宣肺解毒、扶正祛邪中药结合西药治疗，治疗后肺部CT显示病灶吸收好转，拟出院。但因第二次2019-nCoV核酸检测阳性，故返回发热病房（双人间）住院观察。3天后患者出现发热伴呼吸道症状，肺部病灶短期内出现4-5个点灶状新增病灶，具体原因可能是病毒复燃或者发生了二次感染。单纯使用西药控制发热疗效不佳，每天发热出现3个体温高峰，并伴有紫癜。故加用中药进行治疗，中医辨证由湿温郁肺、湿毒热化渐向疫毒闭肺转化，遂改为化湿解毒、宣肺清热中药结合西药治疗，发热及其他症状得到了控制，随后的2次核酸检测均为阴性，且肺部CT复出提示病灶再次较前好转，说明患者目前病情好转，未向重症及危重症转化。

【证据结论】患者第一次核酸检测时，存在因病毒载量少或取样原因等导致的假阴性的可能，患者经治疗后，肺部影像学均提示病灶较前有所好转，此时患者体内可能产生一定的保护性抗体，然而，患者2月6日病情再次恶化，推测COVID-19可能会在疾病的演变过程中出现“复燃”。

证据四

【证据来源】专家意见

【直接证据or间接证据】间接证据

【题目】沈权，王建强，杨世兴，王晓春，张文．新型冠状病毒（SARS-CoV-2）亟待阐明的若干关键科学问题．江苏大学学报(医学版). https://doi.org/10.13312/j.issn.1671-7783.y200062

【发表时间】2020-03-05

【发表/发布单位】 江苏大学医学院；常州市金坛区中医医院呼吸科

【证据相关结果】根据SARS-CoV-2的姊妹病毒SARS-CoV的研究结果，康复病人体内至少两年内仍可检测到具有保护作用的IgG中和抗体。目前数据显示，鼻咽拭子核酸检测阳性率只有 30%~40%。病毒载量在症状出现约10日后达到峰值，随后下降，但在病毒载量降低后，由于检测试剂的灵敏度和取样等因素，可能带来假阴性结果。

【证据结论】 对于新冠肺炎患者，在治愈后的患者体内可以检测到相应的抗体，而就所谓的“复发”或“二次感染”最合理的解释是在出院检测时，由于病毒核酸检测的局限性所致检测不准出现的假阴性结果。鉴于目前已有抗体检测试剂，应考虑在检测核酸的同时把抗体检测纳入辅助诊断。

证据五

【证据来源】动物实验

【直接证据or间接证据】间接证据

【题目】Linlin Bao, Wei Deng, Hong Gao, Chong Xiao, Jiayi Liu, Jing Xue et al. Reinfection could not occur in SARS-CoV-2 infected rhesus macaques 2.

【发表时间】2020-03-13

【证据相关结果】被感染的三只猴子被认为从SARS-CoV-2感染中恢复，符合临床出院评估标准（没有临床症状和放射异常，2次RT-PCR结果阴性）。随后，用相同剂量（1×106 TCID50）的SARS-CoV-2对2只被感染过28天的猴子（M3和M4）进行气管内再感染，以确定再感染的可能性，而未经任何再治疗的M2猴作为对照组。再暴露后，没有一只猴子出现体重下降，但在两只再暴露的猴子身上都观察到体温的短暂升高。猴子被SARS-CoV-2再感染后鼻咽和肛拭子的病毒载量均呈阴性。M3猴在再感染5天后进行了安乐死和尸检，以确认再感染引起的病毒复制和组织病理学变化。与感染7天的M1猴相比，再感染5天时的M3猴在所有组织中均未发现病毒复制，在肺组织中也未发现病理损伤和病毒抗原。胸部X光显示M4猴在再感染5天时没有异常，与再次暴露之前类似。因此，我们的研究结果提示，SARS-CoV-2感染猴在恢复后不能再感染同一株SARS-CoV-2。在纵向上，本研究中单次感染的猴子在恢复后没有出现复发。

【证据结论】 根据目前对猴子的纵向研究，如果猴子在被感染的早期阶段就产生了中和抗体，就不会发生再次感染。相应地，恢复期的病人在建立足够的特异性抗体以提高对SARS-CoV-2的免疫力时不会被感染。研究结果表明，SARS-CoV-2的原发性感染可以预防随后的暴露，这对疾病的预后和疫苗设计具有重要的参考价值。

数据检索方式

1.检索资源 

中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、国家卫生健康委员会官网。

2.检索式 

中文库以CNKI为例：SU=('新冠肺炎'+'新型冠状病毒肺炎'+'新型冠状病毒感染肺炎'+'COVID-19'+'2019-nCoV'+'SARS-CoV-2'+'NCP') AND SU=（‘复发’+‘随访’+‘预后’+‘二次感染’+‘实验’）

英文库以PubMed为例：(((relapse) OR(prognosis)OR(experiment)))AND (((((((2019-nCoV) OR (novel coronavirus)) OR (SARS-COV-2)) OR (COVID-19)) OR (NCP))) OR (novel coronavirus pneumonia)) OR（coronavirus disease 2019)))

证据筛选标准（P新冠肺炎患者、O结局指标：肺炎复发情况、S研究类型：与新冠肺炎患者复发相关的个案报告、专家意见、动物实验）

编辑排版：王禹童，北京中医药大学中医学院学生

张晓雯，北京中医药大学循证医学中心

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