关于热性惊厥的二十个疑问
复旦大学儿科学博士
上海一妇婴保健院新生儿科主治医师热性惊厥是什么？
关于热性惊厥的二十问
热性惊厥是儿童最常见的神经系统异常，表现为发热过程中突然意识丧失伴有肢体的抽动。
有的孩子症状不典型，仅仅两眼凝视，而有些会两眼上翻，并出现手臂、腿部或面部肌肉的强烈抽动。部分口吐白沫，伴有口唇和皮肤的紫绀。
大多数热性惊厥在发热的头24小时内出现，持续不足5分钟。惊厥结束后，孩子可出现短时间的意识模糊或困倦。 很少的热性惊厥会持续15分钟以上。
热性惊厥是儿童特有的疾病。它的发生和年龄相关，常见于6个月到6岁之间，5岁以下儿童中的发生率约2%-4%，其中12-18月龄时最容易发生，这很可能与神经系统尚未发育完全，较易受体温升高影响。
另外，儿童易患感染性疾病，发热的几率高，这也是容易出现惊厥的原因。
可根据热性惊厥的临床表现分为两类：单纯性和复杂性。
其中以单纯性热性惊厥最常见，特征是全身性发作、持续不到15分钟且24小时内不复发。（大部分单纯性热性惊厥发作持续不到5分钟）
而复杂性热性惊厥的特征是局灶性发作(如局限于单个肢体或单侧身体的抽动)、持续超过15分钟或24小时之内复发。
把热性惊厥分为单纯性和复杂性是因为这两种情况的管理和预后不同。
比如单纯性热性惊厥的孩子，一般观察就行，不需要特别的检查和治疗，日后发生癫痫风险仅轻微增加。
而复杂性热性惊厥往往需要住院，需要脑电图等检查，复发风险更高，日后发生癫痫的可能性增加。
确实，体温的高度是导致惊厥发生的决定性因素。
但引发热性惊厥时的体温还取决于不同患儿发生惊厥的体温阈值，有些孩子体温在40℃以上也表现正常，而有些孩子烧到38℃多就出现了惊厥。
尽管多数热性惊厥发生时体温会超过39℃，但仍有约四分之一孩子在体温为38℃-39℃间就发生惊厥。
在低热时就给孩子服用退热药不能预防热性惊厥发作。
退热药可以在体温高峰期或退热期通过增加外周血流量和出汗促进散热，但退热药不能抑制身体的产热过程，所以不能阻止体温上升。
可孩子的惊厥往往在起热阶段，所以作用于散热过程的退热药无法有效预防惊厥的发生。
是的，热性惊厥有很强的遗传倾向。
比如，单卵双胎的孩子发生热性惊厥的比例显著高于双卵双胎，提示遗传是决定热性惊厥是否发生的重要因素。（注：单卵双胎的遗传背景可认为相同）
10%-20%的热性惊厥患儿的一级亲属（父母以及兄弟姐妹）曾发生或将发生热性惊厥。
热性惊厥的复发率较高，约30%-35%。所以很让家长焦虑，下次一遇到孩子发热就担心会再次惊厥。
如孩子有以下情形之一，则易复发：
首次发作年龄小；
一级亲属中有热性惊厥史；低度发热时就出现惊厥；
开始发热后短时间内就出现惊厥。
其中影响复发的主要因素是首次热性惊厥发生时的年龄，如果不足1岁，复发率高达50%-65%。
这是一个家长们特别关心的问题。
大量研究显示，和没有热性惊厥的孩子相比，有热性惊厥史的孩子在日后的认知、运动能力和适应行为等方面的表现无差异，无论是单纯性、复杂性或复发性热性惊厥患儿的学习能力指标无差异。
5%患儿的热性惊厥超过30分钟，这些孩子如果没有出现癫痫（无热惊厥）发作，则不会发生永久性运动障碍，也不会出现智力发育障碍。
相对没有热性惊厥史的孩子，出现过热性惊厥的儿童发生癫痫的可能性略增高。
对于出现过一次的单纯性热性惊厥的儿童而言，日后发生癫痫的风险约为1%-2%。（我国0-14岁儿童癫痫的发病率约为0.15%）
在有复杂性热性惊厥、发育异常病史或癫痫家族史的患儿中，该风险接近5%-10%。
日后发生癫痫的高风险因素包括：
癫痫家族史(尤其是母亲一方)；
复杂性热性惊厥；
局灶性热性惊厥；
Todd轻瘫；
发热短时间后即出现惊厥；
热性惊厥发病晚(>3岁)；
热性惊厥多次复发。
注：Todd轻瘫是指惊厥发作后出现局部肢体的短时间瘫软无力、不能活动。
预防性服用抗癫痫药可降低热性惊厥反复发的风险，但考虑到大多数热性惊厥对孩子没有伤害，而抗癫痫药物存在副作用，所以使用抗癫痫药物预防热性惊厥的风险往往超过获益，所以通常不建议。
但有复杂性惊厥史、惊厥持续状态史的患儿可以在医生的指导下，在发热的早期预防性服用抗癫痫药物。
热性惊厥并非预防接种禁忌症。
儿童不能因为有热性惊厥史而不接种疫苗， 否则更易发生感染性疾病，导致发热而引发惊厥。
部分疫苗接种后可引起发热，可能导致惊厥。
这并非疫苗本身对大脑的直接作用，而是接种疫苗后产生发热造成的不良后果。
疫苗接种后发生热性惊厥的风险与其他发热疾病诱发的风险无明显差别。
单纯性热性惊厥患儿不需要CT或核磁共振（MRI）检查。
复杂性热性惊厥患儿的颅内病变发生率也很低。
当热性惊厥的孩子伴有以下情况时，可考虑做影像学检查：
头围异常；
皮肤异常色素斑；
局灶性神经体征；
神经系统发育缺陷；
惊厥发作后神经系统异常持续数小时或者有颅内压力增高的情况。
通常磁共振成像(MRI)较CT更敏感，而且无辐射伤害。但检查时间偏长，检查前需要镇静。
因为部分热性惊厥可能是脑膜炎或者脑炎的表现（比如约25%的脑膜炎患儿在发病早期出现过惊厥），所以可建议对部分热性惊厥的孩子行腰椎穿刺术，目的是取脑脊液检查排除中枢感染导致的发热和惊厥。
但腰椎穿刺是有创检查，不是每一个热性惊厥的孩子都需要这种检查。
对以下的热性惊厥患儿推荐腰穿取脑脊液检查：
1、有不明原因的嗜睡、呕吐或脑膜刺激征和／或病理征阳性；
2、6-12月龄，未接种流感嗜血杆菌疫苗、肺炎链球菌疫苗或预防接种史不详；
3、当前正在接受抗生素治疗，特别是<18月的孩子出现热性惊厥（因为这个年龄段患脑膜炎／脑炎症状和体征不典型，且抗生素治疗可掩盖脑膜炎／脑炎症状）
4、如果孩子在发热24小时后发生热性惊厥，或医生担心可能存在中枢神经系统感染。
脑电图检查的主要目的是排除癫痫。
对单纯性热性惊厥的孩子无需常规行脑电图检查。
以下情况推荐做脑电图：
局灶性发作；
神经系统发育异常；
一级亲属有特发性癫痫病史；
复杂性热性惊厥。
尽管惊厥发作时看上去非常吓人，但很多孩子在发热过程中仅发生一次惊厥。
惊厥结束后，孩子表现正常，这种惊厥对孩子没有什么伤害，所以多数热性惊厥的孩子可以返家观察。
无需住院治疗的情况包括：
既往有单纯性热性惊厥病史，年龄>18月龄或首次单纯性热性惊厥发作者；
发热病因明确，且临床症状及体征平稳。
如果孩子有下列情况之一，需住院或留观：
有嗜睡等神经系统症状或异常体征者；
首次发作年龄<18月龄尤其是已使用抗生素治疗者；
感染原因不明或感染较为严重者；
复杂性热性惊厥或惊厥持续状态患儿。
大多数热性惊厥发作短暂，持续时间约1～3分钟。
我们应该置惊厥发作的孩子于地板或床上，防止跌落或受伤，远离坚硬和锐利的物体。
惊厥期间口咽分泌物较多，可让患儿平卧头偏向一侧或侧卧位，及时清理口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，避免窒息。
勿刺激患儿，切忌掐人中、撬开牙关。
不要向孩子口中塞入任何东西，不要按压或摇晃患儿。
如果惊厥持续超过5分钟，呼叫120。
热性惊厥发作时孩子往往不在医院，所以家长很难提供终止惊厥的药物。
对于在家发生的惊厥，家长应该掌握在孩子惊厥发作时如何处理（见上一问答）。
部分国家可提供家庭使用的地西泮（安定）直肠凝胶或咪达唑仑鼻喷雾剂（因为惊厥发作时，无法经口服用药物，所以在家只能尝试直肠或鼻腔用药）。
当孩子有热性惊厥复发危险因素(局灶性起病、发热期间多次发作)并且曾经有长时间热性惊厥发作，家中可备用。
孩子在家惊厥发作持续时间超过5分钟，家长可对患儿使用这类药物控制惊厥。
但目前国内还没有供家庭使用的终止惊厥发作的药物。
如果热性惊厥在医院发生，是否治疗同样基于孩子惊厥的持续时间。
如果热性惊厥短时间内自行停止，则不需要治疗。
如果惊厥持续5分钟以上，可使用抗惊厥药物阻止发作。
确实有孩子在惊厥发作时咬伤自己舌头报道，但这种意外极其罕见。
孩子惊厥时往往牙关紧闭，咬合力非常强，用力撬嘴的动作可能会损伤孩子的牙齿和牙龈，甚至戳破孩子的口腔血管，造成口腔出血甚至血液误吸而窒息的严重伤害。
所以，在惊厥时，我们没有必要为了预防概率极低的咬舌事件而硬要撬开孩子的嘴，硬往嘴里塞东西。
孩子体温正常时发生的惊厥，不是热性惊厥。
确实有部分病毒性肠炎的孩子在体温正常时发生惊厥，我们称之为“轻度胃肠炎伴良性惊厥”，常见于6个月到3岁间的孩子。
这种惊厥在一次生病过程中可能会发生1-2次（甚至更多次），但预后良好，不会发展为癫痫，一般也不会复发。
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