头孢知多少（下）—头孢类Vs青霉素类抗生素，如何选择？
在5月29号的直播中，我主要介绍了：
头孢类抗生素如何杀菌的？
头孢类抗生素是否比青霉素类抗生素更强大？
如果对青霉素类抗生素过敏，能用头孢类抗生素吗？
使用头孢类抗生素使用前要做皮试吗？
头孢类抗生素的常见不良反应有哪些？
现在此做一文字总结，供学习。
头孢类抗生素通过其β内酰胺环结构发挥杀菌作用。
β内酰胺环可破坏细菌的细胞壁结构，细菌继而破裂、死亡。这和青霉素类抗生素的作用机制一样。所以，两者同属β内酰胺类抗生素。
△ 青霉素衍生物—氨苄西林的使大肠杆菌细胞壁分解，大肠杆菌最终破裂、死亡。来源：Bernhardt Lab
部分细菌产生的β内酰胺酶能破坏抗生素的β内酰胺环结构，使得抗生素不能发挥杀菌作用，称之为细菌耐药。
为了对付这种耐药机制，青霉素类或头孢类抗生素与β内酰胺酶抑制剂如克拉维酸钾、舒巴坦、他唑巴坦等联合，组成了复方制剂：阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠等。
不过这些复方制剂中，只有阿莫西林克拉维酸钾有口服剂型。
有兴趣者，可点击学习《阿莫西林为什么要添加克拉维酸钾》。
常有家长问这个问题。
尽管两类抗生素存在区别，但这种区别无法用一种抗生素比另一种抗生素强大来简单概括。
即使在琳琅满目的头孢类抗生素里，我们也很难说新一代要比前一代强大。新一代头孢问世后，上一代头孢并没有被淘汰，它们仍然在各自擅长的领域发挥作用。
比如，一代头孢（比如头孢氨苄）仍然广泛用于临床，而且处方量一点也不低。2019年美国处方量前三位的抗生素分别是：阿莫西林、阿奇霉素和头孢氨苄。
抗生素是用来抗菌的。所以，当我们比较两类抗生素时，还是要针对可能的致病菌（或者针对具体的疾病）来讨论，不能泛泛而谈某类抗生素更强大。
所以，作为医生，我关注的重点不是给患者选择的抗生素是否强大，更重要的是临床诊断是什么？可能的致病细菌是什么？
比如，在《喝牛奶，决不能只图新鲜》中提及的患儿，在没有鉴别出布鲁氏菌感染前，我根本不知道如何用药；只有在血培养确定布鲁氏菌感染，而且临床表现符合布鲁氏菌感染特点后，才选择复方新诺明＋利福平联合治疗６周这样的治疗方案。
要想大体了解致病细菌的特点，就绕不过著名的革兰氏染色法。
革兰氏染色法
人类发明显微镜后，才开始真正探索微观世界。
但显微镜下的细菌常是透明的，无法辨别其特征。
1884年，在柏林工作的丹麦细菌学家Gram（本文的封面人物）创建了一种细菌染色方法，经染色的细菌可在显微镜下显示其大体外观了。
该方法后来以他的名字命名，也就是Gram Stain（革兰氏染色法）。
对多种细菌样本采用革兰氏染色后（结晶紫染色和番红复染），出现两种显色结果：
染色后呈紫色称为革兰氏阳性菌（G+）
复染后呈红色则称为革兰氏阴性菌（G-）
这种差异是因为两类细菌的细胞壁的化学／物理结构不同。
△ 混合细菌样本的革兰氏染色结果：金黄色葡萄球菌（G+球菌，紫色）和大肠杆菌（G-杆菌，红色）
Gram在论文中谦逊地写道：我建立的这个方法，虽然仍有很大的缺陷和不完善，但希望它能被其他研究人员证明是有用的。”
估计Gram当时也没想到，这个染色方法后来竟成为业界的标准程序，沿用至今。
革兰氏染色不仅可以快速鉴别细菌是G+或G-，更重要的是研究者发现不同抗生素对两类细菌的作用效果不同。比如，
青霉素类抗生素和一代头孢对G+抗菌活性强；
二代头孢对G+的抗菌活性不及一代头孢，对G-的抗菌活性不及三代头孢
三代头孢对G-抗菌活性强
而四／五代头孢菌素对G+或G-均显示强大的抗菌活性。仅用于严重的全身性感染，通常不作首选，易引发体内菌群失调。
所以，革兰氏染色的间接意义是指导医生使用抗生素：当怀疑感染时，对体液、组织等样本行染色，根据分类结果（G+或G-）选择可能敏感的抗生素，从而快速、有效的控制感染，改善预后。
而其他更精确的鉴别细菌种类的方法（比如细菌培养或基因测序），也非常重要，往往相对耗费、耗时。
另外，对常见疾病的常见病原体的确定也有助于指导经验性用药，比如：
导致链球菌咽炎的Ａ群链球菌，就是G+。
导致细菌性鼻窦炎或急性中耳炎的常见细菌：既有G+，也有G-。
导致儿童泌尿道感染及肠道感染的常见细菌多为G-，偶有G+。
这些特性，是医生经验性使用抗生素的重要依据。
在6月6号晚的直播中，我会针对一些儿童常见疾病来讲解抗生素的选择。
当我们讨论青霉素过敏（或其他药物过敏）时，首先要分辨清楚是速发型过敏还是迟发型过敏。
因为两者的表现、危险程度和处理完全不同。
速发型过敏反应
速发型过敏反应为IgE介导。
其症状特点是：
皮肤潮红、荨麻疹、血管性水肿、支气管痉挛、低血压和过敏性休克（可致死）。
其出现时间特点：
通常始于最近一次给药后1小时内（甚至用药后数分钟）
静脉用药往往出现更快、症状也更严重
偶尔也可>1小时才出现（比如，同时口服药物与食物时，药物的吸收也会延缓）。
我就有速发型过敏反应的切身体验。
约4年前，我在静脉注射某药后30分钟左右，出现皮肤潮红、瘙痒和荨麻疹，好在没出现过敏性休克。
我会牢记得这个药物，因为以后不能再用。否则再次暴露于该药（过敏原）很可能引发危及生命的全身性过敏反应。
△ 衣服覆盖部位出现荨麻疹，身体其他部位也有，伴皮肤潮红
迟发型过敏反应
迟发型过敏反应为非IgE介导，最常见的表现就是皮疹。
常在多次用药的几天后出现（往往在最近1次给药数小时后出现）。
不会在首次给药后1小时内出现（多数>6小时）。
相对速发型反应，迟发型反应发生率更高，但症状总体轻微，孩子吃、喝、玩、睡如常，没有烦躁不安和萎靡不振。
但个别患者会出现重度症状，如，发热、面部水肿、皮肤疼痛或触痛，皮肤或黏膜出现水疱或剥脱。
关于迟发型过敏反应的常见表现及应对，可点击学习《当服药后出现皮疹......》。
因为结构上的相似性（头孢菌素C7位的侧链与青霉素C6位的侧链结构相同或相似），青霉素类与头孢类抗生素存在交叉过敏现象：
约2%青霉素皮试阳性者中，也对头孢类抗生素发生速发型反应
其中部分为全身性过敏反应
具体交叉过敏率为：
青霉素与一代头孢：10%
青霉素与二代头孢：2%～3%
青霉素与三/四代头孢菌素：0.17%～0.7%
所以，对青霉素有速发型过敏者（或皮试阳性），在没有专业人员严格评估的情况下，应尽量避免用头孢类抗生素；如果不得不用头孢类（无其他有效抗生素替代时），需考虑做头孢类皮试。
△ 同一列药物易发生交叉过敏。摘自《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021版）》
关于迟发型过敏性反应，目前没有观察到青霉素类和头孢类抗生素之间存在明确的交叉现象。
所以在临床工作中，如患者对青霉素类药物发生迟发型反应，通常使用头孢类抗生素作为替代。
通常不需要。
因为迄今为止，头孢类抗生素皮试结果的预测价值没有充分的证据支持，皮试假阴性和假阳性的发生率不知。
另外，头孢类抗生素在体内的分解产物尚未明确，目前无批准上市的相关皮试试剂。
2021年4月13日国家卫建委下发的《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则》，指出仅在以下情况考虑皮试：
患者既往有明确青霉素或头孢菌素速发型过敏史
头孢类药品说明书中规定需进行皮试
有特应性疾病病史，如过敏性鼻炎、哮喘、特应性皮炎、食物过敏和其他药物（非β内酰胺类）过敏，对头孢类抗生素过敏的概率并不高于普通人群，使用头孢类抗生素前无需皮试。
但特应性疾病患者用药后一旦出现过敏，症状可能会更重，所以要加强用药后观察。
头孢类抗生素的不良反应在药品说明书中都有详细罗列。
可能因为关于不良反应的描述过细，部分家长看了会特别担心。
其实，相比青霉素类抗生素，儿童常用的头孢类抗生素（尤其是口服制剂）不良反应总体轻微，比如，轻微的胃肠道反应、皮疹、体内菌群失调等。
4/5代头孢类抗生素因为抗菌谱广，不良反应会多一些，但因为平时鲜有使用，家长不用担心。
因为头孢类抗生素含双硫仑样结构，饮酒前后服药，药物可以竞争性抑制肝细胞对乙醛的代谢，导致乙醛蓄积，蓄积量大就会出现严重中毒反应。
6.6晚19:30，我准备在直播间继续介绍头孢类抗生素在儿童常见感染性疾病中的使用：
1、儿童常用头孢类抗生素有哪些？有什么区别？
2、哪些儿童常见感染，可首选头孢类抗生素？
3、哪些情况，头孢类抗生素可作为备选？
4、如果对头孢类抗生素过敏，又如何选择？
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