国医大师梅国强医案心得：从少阳论治湿热病
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天有六气之常运，以生长万物，六气乖违，便是六淫，危害非浅，同一环境下的人群，有病与不病者，乃内因为变化使然。张仲景《伤寒论》以六经辨证论治为大法，虽千变万化，灵妙无穷，但对温病学系统论述不足，乃历史之局限，明清以来温病学家辈出，继仲景绝学，创温病新义。
第三届国医大师梅国强精研《伤寒论》，长于六经辨证，又博采温病之学，治学严谨，勇于实践，多验于临床，临证常言：“作为医生，疗效是硬道理，不必在意‘经方派’‘时方派’之标签，若一定要称某派的话，应统称‘疗效派’”。
湿热邪气侵犯人体，病证纷繁复杂，从少阳病论述，原因有二：一者，少阳主疏泄，为枢；再者，手少阳三焦为决渎之官，主通调水道，湿热为患，易阻滞水道，而枢机不利，影响其他脏腑功能。梅国强治湿热病证攻下常用二妙散加减，湿热浸淫成毒证常用自创的四土汤加减，均不在本文论述范围，本文单从少阳病方面论述梅国强治湿热的临证经验。
概说少阳
梅国强认为“少阳经包括手足少阳经”。足少阳胆经，起于目锐眦，上抵头角，行人身之侧而至足，并且络肝属胆，胆者藏精汁，寓相火，为中精之腑，附于肝而属木，性喜条达，并主疏泄。手少阳三焦经，起于小指次指之端，循臂外侧上头，并且行属三焦，散络心包，又“三焦是元气别使，主决渎，名‘中渎之腑’，为水火气机运行之道路”也，故三焦清利，则枢机运转，气机条达，阴阳水火升降，必自协调，此义乃三焦为六腑之一。
另外，《灵枢·营卫生会篇》云“上焦出于胃口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉……上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。上述既介绍了三焦的生理功能，又讲到三焦与身体各部的广泛联系，诚如《中藏经》所云“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也，三焦通，则内外左右上下皆通也”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“腠者，是三焦通会元真之处，为气血所注，理者，是皮肤脏腑之纹理也。”有云三焦有名无形，然三焦与人体全身的联系，无所不在，后世温病学家，按部位论三焦，是承故说而发新学也。
辨内外湿热
梅国强认为六气风、寒、暑、湿、燥、火运行失常，便是六淫之邪，其中湿邪伤人而病者，谓之湿病，湿与热合伤人而病者，谓之湿热病，此类病情，有内外之别。为论述方便，请先言内湿。
内生湿邪
内湿之生，由脏腑功能失调所致，脾胃功能失调首当其冲。《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。此为水液之正常输布，若脾胃功能失调或与之相协同的脏腑功能障碍，则水湿内生。随其所伤部位不同，而有不同病证，叶天士《临证指南医案·卷五·湿》华岫云按：“如其人饮食不节，脾家有湿，脾主肌肉四肢，则外感肌躯之湿亦渐次入于脏腑矣，亦有外不受湿而但湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物”，可见内湿有因外湿渐次入里，始初不觉，积久乃成者；亦有脾胃功能失调，更兼饮食失节，运化不利而成者。湿郁过久化热，便成湿热证候。外湿乃湿邪中伤所致，前引华岫云语之首段文字为“湿为重浊有质之邪，若从外而受者，皆由地中之气升腾，从内而生者，皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿上先受之，地中潮湿下先受之，然雾露雨湿亦必由地气上升而致……其伤人者也，或从上，或从下，或遍体皆受，此论外感之湿邪着于肌躯者也”。此就病因而论，若从发病学而言，外感湿热证多是内外合邪。薛生白《湿热病篇》曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，而病湿热”，此言可总挈其大要。
湿热见证
湿热为患，或湿重热轻，或湿轻热重，或湿热俱重。然湿性下趋，火曰炎上，湿与热合，或湿伏热下，或湿蒸热动，或胶着缠绵。
外感湿热，熏蒸肌肤，侵犯经脉，如雾露之邪伤上，渐次传里，变化百端，因本文侧重于内伤湿热，故从略。
内伤湿热，始则阻滞中焦，脾胃乃伤，继则上下流窜，充斥三焦。若协木火上行，上蒸颜面，则如叶天士医案中所载“发瘰热肿，独现正面……此湿热漫无发泄，乃少阳木火之郁，及阳明蕴蒸之湿”，浸淫头目耳鼻清窍，则清窍为湿热所蒙，浊不降则清不升“浊邪害清”。若侵犯五脏六腑，则其相应的经脉未有不受牵连者，如叶天士所云“湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀，六腑开合皆废，便不通爽，溺短浑浊，时或点滴，视其舌绛口渴，腑病背胀，脏病腹满，更兼倚倒左右，肿胀随着处为甚”。此论见于《临证指南医案》，应包括外感与内伤湿热，湿热无形，乃肉眼不可得见之意，若有因所伤而发病者，便属有形，因而可以辨识。除前所述者之外，再如《内经》“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”之类，以此类推，便可见病知源。
湿热证治
湿热证治大法，简言之，清热祛湿，若略加分析，则有清热为主，祛湿次之；祛湿为主，清热次之；清热祛湿并重之别。若进而分析，有因所伤之处不同，而见证差异，若能灵活运用，方能体会以上三法之妙。叶天士云“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄”。此论是将卫气营血辨证与三焦辨证有机结合，言简而意赅，如“杏”，并非杏仁一味，而是指宣上之法，“朴”：厚朴之类，指宽中之法，“苓”：茯苓之类，指导下之法，如上焦湿热证治之热重湿热轻者，当以清热为主，利湿次之，宣发上焦为主，宽中导下次之，以此类推，则法不知几何，而万变不离其宗，曰分消走泄。
梅国强在此基础上，常合化浊、通络、活血祛瘀等法，屡用屡验。再者湿热证，每有恶风寒之象，梅国强指出“此为湿胜伤阳，是湿邪阻滞，阳气难通，实非阳气不足，切忌温阳”。
湿热侵犯少阳
《伤寒论》所言少阳病，属胆火内郁，枢机不利为主，见往来寒热等证，小柴胡汤是其主方。第264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者……”，仍属少阳火郁之证，然火性炎上明显，笔者体会，可于小柴胡汤中去参、枣、姜、草，而加清泻胆火，熄风潜降之药。大论第147条之柴胡桂枝干姜汤证“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者”为少阳火郁兼水饮内停之证，是手足少阳俱病。少阳枢机不利，兼有手少阳三焦水道不通，以致水饮内停，而水饮属阴，故于疏泄胆火和解枢机之中，兼用温化水饮之法，此“手足少阳同病”之源头也。为另一种手足少阳同病—少阳枢机不利，兼三焦湿热之证，留下发展空间，后世医家得以弘扬之，如俞氏“蒿芩清胆汤”，正合其治，以及梅国强的“柴胡温胆汤”“柴胡蒿芩汤”等，均属此类。
梅国强治湿热侵袭少阳，湿热并盛，胆液泄而发黄者，以甘露消毒丹（改丹为汤剂）加减，用之多验。湿热之势稍缓时，小柴胡汤合温胆汤，亦起沉疴，小柴胡汤“外证得之, 重在和解少阳、疏散邪热；内证得之, 有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效”。伤寒少阳病用小柴胡汤治之，湿热侵袭少阳者，小柴胡汤亦为可用，但需去甘草、生姜、大枣、人参甘温之品，再看湿热之轻重，配以利湿清热之药。
医案
刘某，男，43岁，2012年9月1日初诊。患“乙肝”多年，乙肝标志物化验为小三阳，肝功能异常，皮肤、巩膜轻度黄染，尿黄，胃脘不适，恶心，大便溏日行1~2次，脉缓，苔白厚。皮肤黄染为黄疸病，湿热之邪侵犯肝胆，风木郁而相火炎，胆液上泛，熏蒸皮肤而身目为黄。木邪犯土，而兼湿热中阻，故有胃脘不适，恶心等症，当以清热利湿解毒为主，佐以左金丸以制风木，处方：白蔻仁10克，藿香10克，茵陈30克，滑石10克，通草10克，连翘10克，浙贝10克，射干10克，黄连10克，吴萸6克，生姜10克（自备），石上柏10克，田基黄15克，垂盆草15克，当归10克，川芎10克 。
10月2日：巩膜黄染较前减轻，胃脘不适好转，大便日行一次成形，脉弦缓，苔白略厚，胆火稍平，湿热渐解，守9月15日方。
10月20日：巩膜黄染续减，胃脘不适，似痛非痛，大便日行1～2次，成形，纳差，脉缓，苔白略厚。湿热侵袭肝胆之势渐缓，然湿热缠绵，不易清除，恐“炉烟虽息，灰中有火”。再投甘露消毒汤减射干、浙贝、黄芩、薄荷，加芦根15克，黄连10克，吴茱萸6克，乌贼骨15克，佩兰10克，生姜10克（自备），炒栀子6克，田基黄15克，垂盆草15克，红景天20克。
2013年4月13日：巩膜轻度黄染，易疲劳，纳差，胃脘无不适，二便正常，脉缓苔白略厚，质绛。湿热阻滞，气血不利，故于清解湿热之中，兼以活血行气，守10月20日方加当归10克，川芎10克。
5月25日：巩膜轻度黄染，饮食增加，偶尔胃脘不适，疲劳感减轻，脉弦数苔白略厚。恐湿热伤血，遂按10月2日方即小柴胡汤和甘露消毒汤加丹参30克，赤芍15克，丹皮10克，以清热利湿和解少阳，凉血活血。
6月15日：检查总胆红素21.6μmol/L↑，巩膜黄染较轻，食欲不佳，大便日行1~2次，或不成形，脉缓，苔白略厚。大便溏为湿未尽，再投甘露消毒汤减石菖蒲、薄荷，加佩兰10克，法夏10克，陈皮10克，金钱草30克，海金沙15克，田基黄15克，垂盆草15克，焦三仙各10克，鸡内金10克，砂仁10克。
8月17日：饮食有所增加，精神欠佳，二便正常，脉弦数，苔白略厚。湿热渐去，脾胃渐复，祛邪便是扶正，遂再守6月15日方加当归10克，丹参30克红景天20克。
10月30日：复查肝功能各项指标基本正常，近日咳嗽，白或黄痰，偶尔胸闷气短，纳可，二便正常，脉缓，苔白厚，质绛湿热攻势已渐，然不慎外感，肺卫被伤，湿热乘虚而入，湿热伤肺，气机不利，湿热成痰，肺失清肃，故宣肺化痰清热利湿并行。处方：麻黄10克，杏仁10克，射干10克，马勃10克，浙贝10克，桔梗10克，百部10克，前胡10克，紫菀10克，冬花10克，莱菔子10克，白英20克，败酱草20克，半枝莲30克，蛇舌草30克，龙葵15克，垂盆草15克，田基黄15克，茵陈30克。
11月9日：咳嗽好转，偶尔胸闷气短，少许白痰，脉缓，苔白厚。痰渐化热渐平，再守10月30日方。
11月23日：早晚咳嗽，白痰少许，鼻塞，脉缓，苔白厚。湿热或痰热，上犯鼻窍，鼻塞不利，故宣肺清热，化痰通窍，处方：麻黄10克，杏仁10克，射干10克，苍耳子10克，辛夷10克，藁本10克，浙贝10克，桔梗10克，百部10克，前胡10克，紫菀10克，冬花10克，鱼腥草30克，忍冬藤30克，金刚藤30克。
2014年1月17日：咳嗽好转，白痰少许，巩膜无黄染，脉缓，苔白厚，质绛。肺之湿热或痰热渐清，侵犯肝胆之势渐平，湿热余邪流窜三焦，遂拟小柴胡汤合温胆汤，清解表里上下湿热，处方：柴胡10克，黄芩10克，法夏10克，陈皮10克，茯苓30克，枳实20克，浙贝15克，桔梗10克，百部10克，前胡10克，茵陈30克，田基黄15克，垂盆草15克，当归10克，川芎10克，丹参30克。
5月30日：近日复查肝功能轻度功能异常，口苦，胃胀，嗳气，纳差，右侧腰部不适脉缓，苔白厚。湿热难除，反复无常，不可大意，患者轻之，湿热有再涨之势，故再投甘露消毒汤减射干、浙贝、黄芩、薄荷，加当归10克，川芎10克，丹参30克，法夏10克，陈皮10克，金钱草30克，海金沙15克，田基黄15克，垂盆草15克，焦三仙各10克。
6月11日：口苦减轻，胃胀减轻，纳食增加，嗽白痰少许，言多气短，二便正常，脉缓，苔白厚质绛。湿热痰热渐解，守5月30日方加浙贝15克，桔梗10克，鸡内金10克。
8月2日：胃脘痞塞，胸闷气短，偶尔咳嗽白痰，口干口苦减轻，易疲劳，脉缓苔白厚。脾胃湿热未尽，阻滞气机，胃脘痞塞，肺气不利，故用小陷胸汤加减，化痰消痞清利湿热，处方：法夏10克，全瓜蒌10克，黄连10克，枳实20克，浙贝15克，桔梗10克，百部10克，前胡10克，紫菀10克，冬花10克，白英20克，败酱草20克，当归10克，川芎10克，茵陈30克，田基黄15克，垂盆草15克，生蒲黄10克，丹参30克。
11月21日：近期肝功能复查正常，咳嗽白痰，纳可，二便正常，余无不适，脉缓，苔白略厚。湿热渐去，又不可大意，随用温胆汤再分消走泄。处方：法夏10克，陈皮10克，茯苓30克，枳实20克，石菖蒲10克，远志10克，郁金10克，茵陈30克，田基黄15克，垂盆草15克，当归10克，川芎10克，丹参30克，红景天20克，黄芪30克，太子参10克。
自2015年2月6日起，或服温胆汤加减，或服甘露消毒加减，至2016年6月25日复查肝功能正常，DNA定量正常，偶尔胃脘不适，纳差，气短，再予柴胡温胆汤服用至今，中有感冒者用麻杏化裁方而愈，2018年3月再来复诊，自觉无明显不适，遂再拟柴胡温胆汤加减以善后。
此案经治数年，湿热之邪有盛有衰，时有死灰复燃之势，施治不易，较为典型，若略之则难窥梅国强辨治之精华，又恐冗长，遂尽量简而记之。
初起湿热较重，用甘露消毒汤以清热利湿解毒，待湿热之势稍缓和时，又恐相火助邪，湿热再起，故小柴胡汤合甘露消毒汤加减化裁，一则清少阳之火，一则继续清热利湿解毒，然湿热缠绵，古人云“湿热相合，如油入面”，难以清除。湿热之邪变动不定，间有不慎外感而湿热之邪上犯于肺，用麻杏方化裁，宣肺气，散外邪，清利湿热并行，再有湿热流犯脾胃为痞为胀者，用小陷胸加枳实汤加减化痰消痞，清热利湿。湿热之势稍减，弥漫三焦，枢机不利，清者不升浊者不降，用温胆汤或柴胡温胆汤加减，清解湿热。
俗云“江南多湿热”，然随科技发展，交通日渐发达，人们一日间行迹千里，更有江南所产之物畅行全国，全国百姓亦涌入江南，南北畅通，故湿热不独偏盛于江南也。人们生活有所富余，但工作紧张，压力颇大，睡眠欠安，情绪不佳，少阳相火易动，加上饮食不节，起居无常，若内湿久蕴，无疑是湿热之渊薮，湿热弥漫，所到之处所伤，由此而病者，不可尽数。梅国强善治湿热，活人者众，非一手足少阳所能概述。
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