岳美中：真武加六君，治疗肾衰2则

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I导读：现代医学认为尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。那么祖国医学是如何认识尿毒症的？（编辑/唐义超）

真武汤合六君子汤加减治疗尿毒症

作者/岳美中

中医虽无尿毒症的病名，但类似本证的记载，则散见于历代典籍中。《灵枢》云：“肾气虚则厥。”又云：“肾病，少腹腰脊痛，胫酸，三日背脊筋痛，小便闭。三日腹胀……三日不已死。”又云：“肾足少阴之脉，是动则病饥不欲食，面如漆柴，咳唾则有血，喝喝面喘，坐而欲起，目䀮䀮而无所见，心如悬，若饥状……”华佗《中藏经》云：“寒则阴中与腰脊俱痛，面黑耳干，哕而不食，或呕血者是也。”仲景《伤寒论》云：“若不尿，腹满，哕者难治。”又云：“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”《金匮要略》云：“假令瘦人脐下有悸，吐诞沫而颠眩，此水也。”

以上记载说明，由肾病而引起之小便不利、身瞤动、颠眩、视物不清、呕、哕、不食等症状，很符合尿毒症。古籍对本病的认证则为“肾虚”、“肾寒”，对治疗和预后也有记载。可见我国古代医家对于本病早已有所认识。我们对于尿毒症，即根据这些古代文献的精神，施以治疗，虽然所接触的病例未能全部治愈，但也有幸获痊愈者。

案1 李某，已婚，女性，50岁，江苏籍，因上腹部疼痛4天，于1958年6月21日急诊入北京某医院。

病史：患者10余年来常有上腹疼痛，泛酸，服苏打后而缓解，疼痛多与饮食有关。近4日上腹部疼痛复作，以两肋缘为甚。入院前一日，疼痛加重，持续不解，大便两日未行，小便如常，既往史从略。

检查：急性病容，痛苦表情，皮肤无黄疸，头部器官阴性，颈软，心肺无征，腹壁普遍板硬，并有压痛，肝脾不易触及，膝反射存在。血压：100/20mmHg，血象正常，临床诊断为胃穿孔，合并腹膜炎。

入院后，先由外科作穿孔修补及胃空肠吻合术。手术进行良好，但术后血压一直很低，尿量极少，甚至无尿，持续数日，渐呈半昏迷状态，肌肉抽动，并测得非蛋白氮150毫克%。西医治疗无效，乃要求中医会诊。

会诊时，见患者神志欠清，时而躁动。手抽肉瞤，尿闭，脉细肢凉，乃用仲景真武汤加减，回阳利尿。药用西洋参、杭芍、白术、云苓、炮附片、生苡仁。1剂之后能自排小便，四肢渐温，肉瞤筋惕亦止，但仍神疲，不愿讲话。二诊时改用红人参、白术、茯苓、车前子、牛膝、泽泻、生苡仁。2剂后神志全清，排尿自如，精神略振，但感口干，改用党参、沙参、麦冬、花粉、苡仁、玉竹。经过三诊之后，诸症好转，血压恢复正常，非蛋白氮降至37.5毫克%，最后痊愈出院。

本例由于手术后尿闭而产生尿中毒现象，这种肾外性尿毒症预后虽然较好，但对本例来说，西医治疗无效，服中药后病情显著改善，可见中药是起到作用的。

中医认为肾为胃关，职同开阖，肾气从阳则开，从阴则阖。初诊时，患者脉细肢凉，显然阳气式微，不能温养四肢。肾关因阳微而不能开，遂成尿闭。病在少阴，故用真武汤鼓阳利尿，肾关得阳则开，尿毒之患可解。果然1剂之后，四肢既温，小便亦行，但仍疲乏无神，懒于言语，正气尚未恢复。二诊时采用健脾补气利尿之剂，病情逐日好转。本例从利尿着手，为直接治尿毒症之法。

案2  黄某，男性，21岁，未婚，广东籍，因全身浮肿、尿少凡6月，于1955年12月6日住入北京某医院。

病史：患者于1955年4月底感冒之后出现眼睑、颜面浮肿，检查尿中有蛋白，数天之后浮肿消退。同年6月初，面部及下肢浮肿复起，尿量减少，院外治疗无效，乃入院治疗。既往史：12岁时曾有“肾炎”史。

检查：慢性病容，皮肤苍白，额面浮肿，扁桃腺中度肿大，颈软，心尖区有收缩期吹风样杂音。右胸中下部叩浊音，呼吸音低，右肺基底部有湿性罗音，腹软，肝脾未触及，无明显腹水征，阴囊及下肢均呈凹陷性浮肿，膝反射存在。血压122/90mmHg，血红蛋白7.5克，红细胞236万，尿蛋白（+++），有颗粒及透明管型，血沉70毫米/小时，酚红试验15%，非蛋白氮38.5毫克%，胆固醇571毫克%。胸部X线片：右肺上野有结核病变，右胸腔少量积液。入院诊断为慢性肾炎、肺结核、胸腔积液。

入院后由中西医合作治疗，至1956年1月底，浮肿消退，但肾功能不见好转。至4月中旬，血压升至190/140mmHg，非蛋白氮增至92.5毫克%，病人头晕，恶心，呕吐，粒米不下，渐至神志昏述。西医救治无效，且病情日渐加重，濒于危笃，乃于4月16日邀请中医会诊。

初诊时，患者昏迷较深，不能进食，呼吸微弱，脉细微。乃与老人参24克煎汤，频频饲入。药后神志渐清，目能视人，脉亦略起，但仍嗜睡，改用六君子汤救治，药用移山参、白术、茯苓、炙草、陈皮、法半夏。二诊之后神志全清，胃能纳谷，血压降至150/110mmHg，非蛋白氮回至58.3毫克%。脱险之后，仍由中西医合作，治其肾炎。至1957年5月出院时，一般情况良好。

【按】初诊时患者气息奄奄，汤饮不下，胃气已败，正气不支。此时之处理，先宜挽回胃气，抢救生命，是第一要着，一俟胃气来复，药饵可下之时，方可进行其他治疗。因而初用独参汤频频饲入，果能药后神志渐清，但仍嗜睡，属正气衰微，故专用六君子汤扶正和胃。正气既复，胃能纳食，症情得以缓解。此时若舍正气不顾，而从其他方面治疗，恐生命难以挽回，所谓“体实气壮，要治病留人；体衰气虚，须留人治病”。本例遵循着这个原则，先挽回了正气，间接治愈了尿毒症，收到满意的疗效。

本文摘自《岳美中经方研究文集》，中国中医药出版社出版。作者/岳美中。编辑/唐义超，校对/李兆祯，张野。

I导读：岳老治疗肾炎的大法为发汗法、峻下法、健脾法、温肾法、补气法，与之对应的方剂分别是越婢加术汤、浚川散、六君子汤、济生肾气丸、保元汤。（编辑/张亚娟）

治疗肾炎方剂的选择

作者/岳美中

急性肾炎时，多取发汗或峻下的方法。

• 发汗

如：越婢加术汤（张仲景方）治风水恶风，一身尽肿者。麻黄12克，生石膏18克，生姜9克，甘草6克，大枣4枚（擘），广苍术12克，用清水三盅，煎至一盅，温服，覆被取汗。

【方解】本方以散邪清热、补中益胃的方法治水。用麻黄通阳而发表，石膏治水湿中所挟之热，而麻黄得石膏，逐表里之水的力量更大，甘草、姜、枣以和中调表里，苍术以助麻黄发汗，祛逐表湿。

• 峻下

如：浚川散（《张氏医通》方）治水肿胀急，大便不通，大实大满者。大黄、牵牛（取头末）、郁李仁各30克，芒硝、甘遂各15克，木香9克。共为细末，每服6克，入生姜自然汁，和如稀糊，服之。

【方解】此方是下水积的峻药，大黄、郁李仁、牵牛、甘遂，都是植物性的下剂，而它们的作用却各有不同。浚川散以六味药组成，主治大实大满水肿兼腹中有积者，所以用大黄、郁李仁佐以下剂之芒硝，以涤荡肠胃中之积。甘遂为逐周身之水最有力量之药，佐以利便之牵牛，则能消水肿之胀急。火热郁结，水液不能宣通者，服之有捷效。多取健脾温肾补气的方法。

• 健脾

如：六君子汤（《太平惠民和剂局方》）治气虚痰饮，呕吐痞满，脾胃不和，变生肿证者。人参3克，白术、茯苓各6克，甘草（炙）2.4克，陈皮2.4克，半夏3克，生姜3克。清水煎，温服之。气滞加木香、砂仁，名香砂六君子汤。

【方解】本方治肠胃虚弱，以致水停经络，转变为肢体浮肿者。以食欲不振，容易疲劳，血虚，腹软，脉弱，平素手足易冷者为目标。方中的人参、白术、茯苓、甘草名四君子汤，义取性味平和，能使胃肠机能增强，消化吸收良好，脾力健旺。人参、陈皮，合之能增进食欲；半夏、白术、茯苓等，合之能去肠胃停水。若三焦气滞，再加木香以行之，脾胃气阻，更加砂仁以通之。

实脾饮（《济生方》）治身重懒食，肢体浮肿，口中不渴，二便不实者。白术（土炒）、大腹皮、草果仁、木香、木瓜、附子、干姜各30克，甘草（炙）15克，厚朴（姜炒）广茯苓各30克。共为粗末，每服12克，水一盅半，生姜5片，大枣肉1枚，煎至七分，去渣，温服之。气虚者加人参。

【方解】本方因脾虚不能制水、水妄行浸渍于肌表，所以身重浮肿。用白术、甘草、生姜、大寒，以实脾胃之虚。脾胃虚则中寒不能化水，水潴留于肠胃之中，则懒食而不思饮，大小便均不实，用干姜、附子、草果仁，以温脾胃之寒，更佐以大腹皮、茯苓、厚朴、木香、木瓜，以导水利气。气行则水行，脾实则水制，所以名曰“实脾饮”。

• 温肾

如：济生肾气丸（《济生方》）治肾虚脾弱，腰重脚肿，小便不利，腹胀，喘急痰盛，酿成水肿者。熟地黄120克，茯苓（乳拌）90克，山药（微炒）、丹皮（酒炒）、山萸肉（酒浸）、泽泻（酒炒）、川牛膝（酒浸）、车前子（微炒）、肉桂各30克，附子（制熟）9克。共为细末，炼蜜为丸，如黄豆大，每服80丸，空心服，米饮送下。

【方解】本方应用于患者一般情况严重疲劳倦怠，但肠胃功能健全，无下利及呕吐证。方中地黄、山萸、山药，有强壮滋润之效，茯苓除强壮外，又有利尿作用，泽泻又有利尿止渴作用。更配以消除瘀血及镇痛之牡丹皮，伍以鼓舞机能沉衰的肉桂、附子。此方较少用于幼童及青年，较多用于中年人，尤其老年病人。

• 补气

如：保元汤（李杲方）治元气不足，引起浮肿者。黄芪（蜜炙）9-18克，人参9-30克，甘草（炙）3克，肉桂春、夏0.6-1克，秋、冬1.5-2克。清水煎，空腹时温服。

【方解】本方用黄芪保在外一切之气，甘草保在内一切之气，人参保内外一切之气，并滋五脏元阴，诸气治而元气自足。但这三种药物，补水谷之气则有余，生命门之气则不足，所以更加肉桂，以鼓舞肾间动气。治虚性末期水肿，及在水肿消失后之善后阶段，用之恰当，常获显效。

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