国医大师卢芳医案心得：活血当分寒热辨虚实
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瘀，就是血液停积，通流不畅。《急就章注》云：“瘀，积血之病也。”《灵枢·水胀篇》说：“恶血当泻不泻，血不以留止。”张景岳注释曰：“败血凝聚，色紫黑者，曰恶血。”瘀血包括离经之血，积存体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液，它是疾病发展过程中的病理产物，又是某些疾病的致病因素。
活血当分寒热
血瘀一证，无论病程久暂，没有不偏寒或偏热的。血液在经脉中流行不休，遇寒则凝。《内经》中有多篇论及血受寒凝而致病，《灵枢·痈疽篇》说：“寒邪客于经脉之中，则血泣，血泣则不通。”《素问·举痛论》说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒（猝）然而痛。”《灵枢·禁服篇》说：“陷下者，脉血结于中，中有著（着）血，血寒，故宜灸之。”同书《贼风篇》说：“其若开而遇风寒，则血气凝结与故邪相袭，则为寒痹。”同书《百病始生篇》说：“血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。”同篇还提到“卒（猝）然外中于寒而成积。”同书《水胀篇》说：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不通。”在《素问·调经论》中对血与寒、温的关系加以概括总结，“气血者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”寒性凝滞，主收引。《巢氏诸病源候论·妇人杂病诸候·月水不调候》云：“有风冷乘之，邪搏于血……寒则血结。”寒可致瘀，热亦能致之。《伤寒论》：“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦……”又“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血也。”又“发热七八日至六七日不大便者，有瘀血也。”太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下。“伤寒有热，少腹满……为有血也。”仲景所述以上诸条，皆由热而现诸症，可归因于热。元代名医朱丹溪《格致余论·痛风论》首先把瘀归因于血热，后加风冷。他说：“彼痛风者，大率因血受热，自己沸腾，其后……寒冷外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。”清代王清任《医林改错·积块论》说：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”
以上只说寒、热可以导致瘀血的形成，而瘀血形成以后，将会因种种原因而出现寒、热趋向。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气以行血，血以载气。血瘀则气滞，气郁不达，久郁不解则化火。明代娄安道《岭南卫生方附录》说：“人有恶寒发热，状似伤寒……须审其日前曾有跌坠挫闪拳踢之情。”《金匮要略》卷七说：“产后少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热。”又“妇人年五十所……暮即发热……曾经半产，瘀血在少腹不去。”《明医指掌·瘀血篇》邵达按说：“跌扑……一般寒热交作……或一时伤重就发寒热。”以上所说的寒热，主要是指发热。《血证论》说：“瘀血在腠理则营卫不和，发热恶寒……在半表半里之间，寒热如疟状……在肌肉则翕翕发热……瘀血在经络脏腑……必见骨蒸痨热。”血瘀则气滞，气滞则阳气不达，未达之处失于阳气的温煦作用则会出现皮肤不温，恶凉喜热。例如有些脱疽病人，足趾冷，麻木不仁，色紫暗，扪之不温。
血瘀当化，兼热者须清热、凉血、活血化瘀，如大黄、丹皮、炙水蛭、丹参等，应酌情选用；若血瘀兼见寒证者，则宜温经散寒、活血化瘀、通经活络，常用吴萸、乳香、没药、红花之品。
活血勿忘治气
《灵枢·营卫生会篇》说：“血之与气，异名同类。”气有真气、元气、正气之名，及有脏腑之气。气与血的关系十分密切，宋代杨仁斋《直指附遗方论·血营气卫论》说：“盖气为血帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。”气能行血，气属阳主动，血属阴主静，血不能自行，全赖于气的推动，气行则血行，气滞血滞。血为气之母，血以载气。唐容川云：“载气者血也，而运血者气也。”
古人认为：血赖气摄，方能流行不止，常居脉道不外逸。如果气虚而失于固摄血液之功，亦即“气不摄血”，血离经外溢而瘀血。气主煦之，人体各脏腑经络、组织器官，必须在气的温煦下才能进行正常生理活动；血和津液等也靠气的温煦作用，而进行着正常的循环运行，故说：“血得温而行，得寒而凝。”如果气的温煦作用失职，不仅会出现畏寒喜热、四肢不温，甚则出现口唇发绀，局部有瘀斑、瘀块等。
瘀血形成之后，也对气的各种功能活动有着不同程度的影响。血瘀停滞，血以载气，血停气亦停，血瘀气亦滞。血瘀则气血不运，病区失于气之温养，乏气、少气在所难免。
活血宜辨虚实
血瘀一证有虚实之别，有因虚致瘀，亦有因瘀致虚者。阳虚气少，不能行血温煦，而致血瘀；阴血津液亏乏，血少滞涩而致血瘀。血瘀阻滞脉道，气血难以达之，故病区气血或有不足，阳气不足宜温阳活血。凡证见肢体寒痛，胃脘胀痛，泻痢不止，或恶露不畅，或畏冷神倦等兼并血瘀者，均以温阳活血法治之，常用的中药有当归、川芎、丹参、附子、肉桂、炮姜之属；凡见肌肤消瘦、四肢酸痛、潮热心烦等，兼血瘀者，当以滋阴化瘀，生地、当归、丹皮、白芍之辈不可少用。纯实无虚者，当活血破血，常用中药有乳香、没药、三棱、文术、水蛭、虻虫、山甲、皂角刺等品。
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