国家基本公共服务项目制度汇编(十二）

高血压和糖尿病患者早期发现与管理制度

1、制订辖区慢病患者筛查和管理计划，积极发现慢性病患者，建立健康档案，按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》、《高血压患者健康健康管理服务规范》、《2型糖尿病患者健康管理服务规范》要求，实施规范化管理，提高高血压和糖尿病患者等慢性病患者的知晓、治疗与控制水平。

2、开展辖区健康教育与健康促进活动，提高慢性病患者健康生活方式行为能力和自我管理的知识与技能。

3、为高血压、糖尿病等慢性病的早期发现提供血压、体重、血脂、血糖等指标监测的有利环境和条件。

4、促进“高血压、糖尿病患者健康管理俱乐部”等活动小组的建立，为慢性病患者康复提供交流和共同参与的平台，并派出专门人员定期进行指导。

5、充分利用门诊、家庭访视等机会对慢性病患者进行个体化危险评估和生活方式指导。

6、按要求收集、管理和上报慢性病患者发现和随访管理信息。

7、做好辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作。

8、对高血压和糖尿病患者的早期发现与管理工作进行自我评估。

高血压患者健康管理服务制度

1、高血压患者的发现

机会性筛查：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

重点人群筛查：35岁及以上居民通过第一次到卫生院（中心）、村卫生室（社区卫生服务站）就诊时首诊测血压，以及高危人群筛查，如超重、肥胖等。

健康档案建立：在建立健康档案时通过测量血压和询问，发现患者。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

健康体检：在居民健康体检或单位组织健康体检时查出的高血压患者。

通过健康教育或健康咨询发现高血压患者。

2、高血压高危人群的管理：建立高血压患者健康档案、填写随访表。对纳入管理的高血压患者进行系统的管理，包括饮食、运动等生活方式及符合患者病因和临床分型制订个体化治疗方案，以便有效地控制患者的血压。

3、高血压患者的随访：健康管理医师团队和村卫生室（社区卫生服务站）每年要提供至少4-6次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、体重、心率等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。对高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访结合。

4、高血压患者的干预：

健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注。

控制饮食：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等。

适量运动：重视运动形式和运动量，适量运动；结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动。

心理平衡：消除精神压力及紧张等。

Ⅱ型糖尿病健康管理服务制度

1、糖尿病患者的发现

重点人群的筛查:包括肥胖、家族史、高血压、高血脂、身体活动缺乏、脂肪肝、年龄大于45岁、妊娠等人群。

通过上级医疗机构与本单位和村卫生室（社区卫生服务站）医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者；以及通过上级医疗卫生机构反馈信息、合作医疗网络、人群健康档案、基线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病人信息，进行追踪建档。

对确诊的2型糖尿病患者，及时建立健康档案。首次档案记录应包括以下内容：一般情况、病史、体格检查、辅助检查、诊断治疗计划。

2、糖尿病高危人群的管理

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性地健康教育，每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

3、糖尿病患者的随访与管理

随访方式：①门诊随访：门诊医生利用患者就诊时，开展患者管理，并按照随访要求进行记录。②家庭随访：医生通过上门服务进行患者管理，并按要求记录。③电话随访：对能进行自我管理的患者没有检查项目的，可以通过电话进行随访，并记录。④集体随访：医院在辖区定期开展讲座等多种形式的健康教育活动时进行集体随访。

随访管理的内容：①血糖动态变化情况：指导患者定期测量血糖，鼓励并指导患者测量和记录血糖，分析和评价近期血糖控制情况。②非药物治疗的执行情况：针对患者不良生活方式和危险因素，开展健康指导干预。③药物治疗情况：是否坚持服药，服药是否按时、按量，了解药物不良反应及治疗效果，及时调整治疗方案。④体格检查和实验室检查的结果记录：每次随访应测量体温、血压、血糖等，每年需进行一次详细体检（包括血生化、B超、心电图等）。⑤新出现的病情。

血糖控制效果评估：每次对患者进行血压控制评估，按照患者随访管理的血糖控制情况，分为控制满意和不满意两个等级。控制满意：空腹血糖值在4.4-7.0mmol/l或非空腹血糖值在4.4-10.0mmol/l。控制不满意：空腹血糖值>7.0mmol/l或非空腹血糖值>10.0mmol/l。在开展生活方式指导后2个月内，对健康管理的实际效果进行评估，询问被检查者生活习惯的改善情况，检查其血压、血脂、血糖、体重等指标的变化，和第一次结果进行比较、分析，修正指导计划，继续后期健康管理。

转诊：通过及时的双向转诊，最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。①初次就诊的糖尿病疑似患者，没有诊断条件的基层医疗卫生机构应立即转诊至上级医疗机构。②已管理的糖尿病患者，出现下列情形时，经乡镇卫生院（社区卫生服务中心）处理情况没有好转或不能处理时，需及时转诊到上级医疗机构；经过饮食和运动治疗，血糖水平控制不达标的，需开始药物治疗；血糖水平上升幅度大的，需调整药物治疗方案，出现糖尿病急、慢性并发症的症状；患其他疾病；妊娠及其他。

上级医疗机构向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）转诊：上级医疗卫生机构将同时符合下列情况的患者进行长期的坚持随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担。①诊断明确②治疗方案确定③患者血糖以及伴随的临床症状已经控制稳定。